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作者：贾鑫郭伟
单位：医院血管外科
随着影像技术的发展及静脉外科的发展，静脉疾病的诊断率也越来越高，治疗方法也随之增多。本文就静脉曲张、静脉血栓、布加综合征和先天性血管畸形等常见静脉疾病的治疗方法展开讨论，旨在介绍目前静脉外科的进展。
1隐静脉曲张
隐静脉曲张是一种极为常见的静脉疾病，据文献报道，大概有25％的女性及15％的男性存在不同程度的浅表静脉系统的曲张[1]。下面从传统手术及微创手术两方面对该疾病的治疗现状予以简述。
1.1传统手术：
目前国内外最普遍使用的开放手术的方法依旧是隐静脉高位结扎、静脉主干抽剥术，此种术式由Keller[2]在年首先描述并迅速获得大规模推广和使用。起初静脉主干剥脱范围是由腹股沟剥至脚踝，后发现此种方法对腓肠肌附近的隐神经损伤较大，便改为由腹股沟剥至膝部，膝下的病变静脉改为点式抽剥，并渐渐成为治疗大隐静脉曲张的标准术式。近年来，Winterborn等作者[3]对进行此种术式的患者进行长达11年的随访，发现60％的患者没有再复发，避免了再次手术的风险。但该研究同时也指出，该术式仍然存在明显的缺陷，如术后疼痛，恢复时间长和隐神经损伤，而且仍然存在相当比例的远期复发。
1.2微创手术：
近二十多年来，随着腔内血管外科的蓬勃发展，越来越多微创治疗手段也开始应用于静脉曲张等疾病。目前静脉曲张的微创治疗的方法主要有激光治疗、射频治疗和硬化剂注射注射治疗等，文献报道，目前微创治疗的手术成功率已经达到90％[4]。激光治疗由Bon_e[6]在年首先报道，有时需在超声引导下进行，其原理主要是利用激光发热烧灼静脉内壁，使其闭锁。硬化剂治疗在年由StuardMcAusland[5]首先使用，后来有学者发现采用泡沫硬化剂闭塞静脉主干效果更好，从而推广了硬化剂的治疗适应症。目前普遍认为，上述各种微创治疗方法在直径不超过10mm的主干静脉中效果最好，但是临床结果与病例选择及操作者的手法有很大的相关性。微创治疗的五年的有效率与传统手术无明显差别，但由于其创伤小，恢复快，越来越受到患者的认可。但同开放手术相比，微创方法普遍存在存在较高的复发率，并可能引起血栓性静脉炎。
2深静脉血栓
深静脉血栓是发病率仅次于浅表静脉曲张的疾病，在西方发达国家，深静脉血栓已经上升至心血管疾病发病率的第3位，每年平均10万人中有56-人患病[7]。深静脉血栓中尤以下肢深静脉血栓常见，上肢深静脉血栓只占4％[8]。深静脉血栓早期的治疗旨在改善临床症状和预防致命性的肺栓塞，而其长期的治疗旨在消除已发血栓、预防新发血栓及血栓后遗症（PTS）。
下肢深静脉血栓分为近端的髂股静脉血栓（中心型）及远端的腘静脉及腓肠肌静脉血栓（周围型）。静脉血栓的治疗方案包括抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓及插管溶栓等。近十年来，国外各种指南已经普遍把抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选治疗方案，并列为IA类建议，而全身静脉溶栓治疗由于副作用多，则逐渐不再被列为推荐治疗方案。
但对于发生中心型静脉血栓的年轻患者，也有不少学者建议可以考虑早期手术取栓或插管溶栓治疗，以促进血栓溶解、减少后期PTS的发生率。Mewissen[9]报道了插管溶栓注射尿激酶治疗名髂股静脉血栓患者，经过53小时的治疗发现，83％的患者的血栓已经大部分消除。
Comerota[10]等则通过插管溶栓和单纯抗凝治疗的对照研究发现，对于中心型静脉血栓患者，插管溶栓组血栓复发和发生远期PTS的几率明显小于抗凝药物组。目前国际推荐插管溶栓的药物有尿激酶、链激酶和rTPA等。插管溶栓之后可用抗凝药物继续治疗并至少使用3-6个月。如采用上述治疗方法，静脉内仍有残余狭窄并有可能继发新的血栓者，可行静脉内支架植入术[11]。
对于腘静脉以远的静脉血栓（周围型）的患者，各种指南均推荐使用抗凝药物进行治疗，首选低分子肝素，其效力于其他抗凝药物相似，安全性高，尤其可用于合并肿瘤的静脉血栓患者，但是肾功能不全者慎用。也可在早期联合使用低分子肝素和华法林，待INR稳定在2.0之上时单独使用华法林，并定期检测INR，及时调整华法林用量，将INR稳定于2.0-3.0之间。如患者存在抗凝禁忌或虽经规范的抗凝治疗血栓仍然发展并发肺栓塞时，可行下腔静脉滤器植入术，但需要相应延长抗凝治疗的时程。
3布加综合征
布加综合征由内科医生GeorgeBudd在年和病理学家HansChiari在年共同描述和命名[12,13]，指任何原因引起的肝静脉流出道的阻塞，无论小的肝静脉阻塞或是腔房交界处阻塞。该疾病总体总体发病率较低，国内高发地区为黄河中下游流域居民。
目前国际较为推崇的治疗方案为渐进性治疗，即药物保守治疗为一线治疗，药物效果不佳时可采用血管成形术及支架植入术，也可采用经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS），近年来开放手术已经逐渐成为最后的备选方案[14]。
3.1药物治疗
药物保守治疗包括抗凝治疗，限制钠盐摄入，利尿剂治疗及腹腔穿刺抽液术。急性期可用肝素进行治疗，后用华法林长期维持治疗。
Khuroo[15]报道了20例布加综合征的患者，发现其中8名患者采用药物保守治疗后临床症状显著改善。Plessier[16]报道的51名患者中，9名患者通过药物保守治疗得到显著改善。
3.2腔内治疗
随着腔内血管外科的发展，越来越多的医生开始使用腔内的方法治疗布加综合征，主要包括球囊扩张血管成形术。对于血管成形术后复发的患者，有学者推荐考虑支架植入治疗。国内有文献报道例患者进行支架植入术的研究[17]，发现支架植入术手术成功率为94％，45个月后的通畅率达90％。
3.3TIPS技术
年，Hernandez-GuerraM[18]等首先对TIPS进行报道，之后此项技术迅速得到推广普及。
Molmenti[19]报道了11例接受TIPS治疗的患者，其门静脉压力减少43％，门静脉—－右心房的压力梯度减少73％。近期，一个多中心的研究[20]报道了例接受TIPS技术的患者，手术成功率为84.4％，16例患者死亡，8例患者进行肝移植。主要并发症在于肝性脑病及TIPS导致的功能障碍；对于手术成功的患者，其10年存活率为69％。但由于TIPS技术发展时间较短，目前对于其长期的疗效仍存在较大的争议。
3.4开放手术
开放手术主要包括根治术、门体分流术、断流术和肝移植等。由于大患者本身肝功能分级较差，加之手术创伤大，操作难度高，因此大多数中心已经把手术治疗作为最后的备选方案。
4先天性血管畸形
先天性畸形指各种血管非正常的聚集及伴随静脉的膨大，从发病率来说以静脉畸形最为常见，可发于身体各个部位，但尤以口腔、面颊、四肢骨端最为常见[21]。发病率较低，每1万新生儿中约有1～2例[22]。其治疗方法只要包括药物保守治疗，激光治疗，硬化剂治疗及手术治疗。
4.1药物治疗
药物保守治疗包括服用抗凝及抗血小板药物，患处加压等，仅限于病变范围较小的病例。肝素及阿司匹林可以有效减少畸形静脉内血栓的形成，从而延缓病变范围扩大的速度，也可作为常规手术治疗的术前用药。
4.2激光治疗
激光治疗目前已运用多年，是血管畸形的主要治疗方法之一，主要用于治疗表浅的静脉畸形，如口腔黏膜、颊部、舌表面等。但随着超声引导技术的发展，目前越来越多的学者正在探索深部静脉畸形的激光治疗方法。由于激光治疗具有精确度高，对周围正常组织损伤小，并且可以重复使用的优点，使其越来越成为大多数患者的首选治疗方法。但是激光治疗不适用于范围较大的病变，大范围的使用激光可能导致皮肤瘢痕形成，影响组织功能[21]。
4.3硬化剂治疗
近年来，介入放射技术的发展带动了硬化剂技术的应用。目的是将畸形的静脉封闭，使其失去膨胀及变形的能力。HyeJinBaek[23]对22例患者进行乙醇硬化剂治疗，平均随访13个月，发现1例患者病变轻微改善，12例普遍改善，9例显著改善，所有患者均未出现并发症。但也有其他学者发现，虽然乙醇硬化剂对静脉畸形的控制率可达75％[24]，但是并不是彻底治愈，只是暂时控制病情。近年来，随着泡沫硬化剂的使用，其治疗适应症有所推港，临床疗效有所改善和提高，但是仍存在着远期复发等问题。
4.4手术治疗
手术治疗指开刀切除病变的静脉，是目前能彻底治愈静脉畸形的唯一方法，然而手术治疗受到很多因素的限制，如病变部位、病变范围及深度等。
现今，很多医疗机构正在倾向于多种方法合并治疗静脉畸形。近年来，一个多学科合作的研究[25]报道了例患者的治疗情况，发现只进行手术的患者，66％得到改善，合并使用手术及硬化剂治疗的患者，92％得到改善。因此，没有一种方法可以完全解决血管畸形的治疗问题，综合治疗应该代表着该疾病治疗的趋势。
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