PICC作为长期输液工具，可较长时间留置于体内（可长达一年），由于长时间留置，拔管困难是PICC后并发症之一，其发生率为0.%-0.%。

（一）发生拔管困难的原因

1、心理因素：由于过度紧张、焦虑或恐惧等心理因素使交感神经兴奋反射性刺激迷走神经，引起血管收缩或痉挛导致拔管困难。

2、生理因素：肿瘤患者凝血异常，血液处于高凝状态，肿瘤细胞膜上可产生少量凝酶引起血小板黏附与凝集，长时间使用导管可能有纤维蛋白鞘包裹导管导致拔管困难。3、静脉炎：静脉炎是在PICC穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激引起的变态反应,穿刺过程中导管材料，型号，置管长度及穿刺者操作时反复穿刺均会对PICC置管后机械性静脉的发生率产生影响。

4、血栓形成：当血管内膜受到损伤，内膜上皮细胞受损，基质裸露，促发内源性凝血，促使血栓形成。

5、导管异位：导管末端位置不在上腔静脉，位于其他血管处如颈内静脉、锁骨下静脉等，增大了形成血栓及纤维蛋白鞘的几率。

（二）实施拔管

1、准备用物。

2、嘱患者取平卧位或半卧位手臂外展45-90度,手臂低于心脏水平，暴露穿刺部位，腋下放止血带（用于发生断管时，立即扎止血带，防止导管回缩至体内）。

3、零度角撕去透明贴膜，观察导管刻度。

4、常规消毒。

5、戴手套，匀速、缓慢将导管轻轻拔出，着力手与穿刺点的距离小于5cm，拔管时切勿按压穿刺点及以上部位，待导管完全拔出后，立即用无菌棉签按压穿刺点至不再出血。

6、观察导管完整性。

7、穿刺点涂抹无菌油膏，透明贴膜密闭穿刺点至少24小时。

8、拔管后患者保持原卧位观察半小时。

9、交代注意事项：

（1）穿刺肢体24小时切勿用力、过度上举等。

（2）穿刺点72小时勿接触水，贴膜至少24小时后方可撕去。

（3）穿刺点如有红、肿、热、医院就诊。

（三）预防拔管困难措施

1、置管前充分评估，选择最佳穿刺部位和穿刺血管，在治疗允许的情况下尽可能的选择较细的导管。

2、熟练穿刺技术与维护技术，避免多次穿刺，预防静脉炎和感染发生。

3、妥善固定导管，预防导管滑动、脱出，减少导管对静脉内膜的刺激，确保导管尖端位置正确，避免导管异位。

4、每天评估导管留置的必要性，尽早拔出导管。

（四）拔管困难处理

1、首先做好拔管前解释工作,消除患者紧张情绪.嘱患者取平卧位或半卧位手臂外展45-90度,平行静脉方向。告知患者拔管时紧张可引起外周血管收缩,增拔管时的阻力,导致拔管困难。拔管时,嘱患者深呼吸,与患者交流以分散其注意力,安慰及鼓励患者使其积极配合拔管。

2、拔管遇阻时，在上臂局部用热毛巾湿敷30min，以促使血管平滑肌松弛，解除血管痉挛，再尝试拔管。

3、穿刺点上方沿血管走行涂抹喜辽妥或胶原水胶体敷料，等待适时再拔。

4、经热敷等处理措施后仍不能拔出，即行X线查看导管走行，B超检查是否血栓形成，若血栓形成，可溶栓后再试行拔管。

5、一旦出现导管断裂脱入体内，即在腋窝处扎紧止血带，防止导管进入深静脉甚至心脏、肺部血管，患者平躺即行X线查找导管在体内的位置，联介入科抓捕或外科血管切开取出。

6、切勿急于求成，拔管速度要慢，循序渐进，拔管困难可以推至次日再处理，避免强行、暴力拔管。

参考文献：

梁敏，何金爱.PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状.齐鲁护理杂志，,20(19):58-60.

陈曦，欧阳学农.癌症合并血栓形成研究概况.国外医学.肿瘤学分册，,24（2）：.

寇京丽，韩斌如.PICC穿刺后应用增强型透明贴预防机械性静脉炎的临床观察.中华护理杂志，，42（7）：-.

郭海珍，廖招琴.PICC化疗患者静脉炎的影响因素分析.护理学报，,15（10）：70-71.

周竞奋，刑红.一例巧用导丝缓解PICC置管患者拔管困难的护理.护理学报..20（8A）：65-66.