专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

第36期

作者：

赵阳*金蔚涛*刘爱华

李佑祥缪中荣

单位：医院

（*医院）

通讯作者刘爱华此文由张宝瑞博士整理完善

病例简介

患者，男性，20岁主诉：突发头痛伴恶心、呕吐1月余现病史：患者1月余前玩手机游戏时突发剧烈头痛，为全头胀痛，以枕部为剧，伴恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，当时感视物不清，无意识障碍、肢体活动障碍、抽搐等，医院，行头部CT检查提示脑出血，完善DSA检查提示左枕部脑血管畸形，给与对症处理，为行进一步治疗，患者就诊于我院，以“脑血管畸形”收入我科。查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，左眼鼻侧，右眼颞视野缺损。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。术前诊断：1.脑血管畸形(枕，左，S-M3级)；2.脑出血恢复期；3.视野缺损检查结果：头部CT提示左侧枕叶脑出血，并脑室内积血。

头部MR提示左枕叶血管流空影。

术前讨论：患者畸形诊断明确，近期脑叶出血并脑室内积血，患者年轻，畸形累计再出血风险较高（约为85%，预设年出血率3%），手术适应症明确，建议手术。手术方式包含以下三种：1.手术切除：优点是畸形治愈率较高。患者近期畸形出血，重要结构已被出血破坏或推挤，结合该患者身体情况良好，可耐受手术。病灶处于左枕叶，而目前已出现视野缺损症状，其他并发症发生概率相对较低。但缺点是创伤较大，术后恢复时间稍长。2.介入栓塞：优点是可通过分次栓塞，不断处理出血高危因素从而降低总体手术风险，栓塞范围可控，创伤小、恢复快，本例患者畸形团较紧凑，发育成熟，并非幼稚型。但缺点是治愈率低，外院的造影上甚至无法判断出有几根供血动脉可供插管。介入栓塞可为开颅手术或放射治疗提供有效帮助和准备。3.放射治疗：优点是创伤小，并发症发生概率低，而且本例病例病灶位置并非十分表浅，也没有明显的动静脉瘘样结构存在。但缺点是治疗周期长，远期效果不确切，短期内对再出血无明显保护作用。手术策略制定：患者年轻，对外形要求较高，家长拒绝开颅，要求行介入栓塞。患者近期出血，脑血管可能仍存在一定痉挛，头部CT提示出血尚未完全吸收，术中Onyx/Eval弥散可能受一定影响，栓塞策略以尽可能处理出血高危因素、减小体积、降低流量为主，栓塞后辅以伽马刀等治疗。手术经过：患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy选入左侧椎动脉，管头平V2水平，位置满意后造影见左枕脑动静脉畸形，巢内多发动脉瘤样结构，主要由左侧大脑后动脉参与供血，经深部静脉向直窦、窦汇引流，引流方向为后内方，流速较快，静脉窦血流方向正常，左侧P1动脉壶腹样改变。连接高压肝素水持续滴注，选择合适工作角度，路图指引下，ASAHI10微导丝携带Marathon进入顶枕动脉，管头位置满意后微量造影后推注Onyx1.2mL，见胶向静脉移行，而返流不明显，但血管扭曲，考虑可能存在拔管困难，停止推注，缓慢拔管，造影见顶枕动脉供血畸形团消失，引流静脉通畅。标准正侧位造影见距状沟动脉供血仍存在，仍可见类似动脉瘤样结构，ASAHI10微导丝携带Headway17AdvancedSoft微导管进入，微量造影后推注Onyx1.5mL，弥散良好，直至返流较明显时拔除微导管。造影见畸形团近全栓塞，但引流静脉血流速度迟滞。维持动脉导管肝素水持续滴注，5分钟后造影见静脉引流显影变差，畸形团仍可疑显影。ASAHI微导丝携带Headway17AdvancedSoft微导管进入大脑后动脉P3段，微量造影见顶枕动脉供血仍存在，近端血管部分再通，遂再次选入，推注Onyx0.5mL封闭供血动脉，巢内少量胶弥散，再次造影见畸形团不显影，脑血流速度未见明显异常，将导引导管置于左侧颈总动脉再次造影确认未见畸形团显影。XperCT未见出血。遂结束手术，撤除各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好，患者麻醉苏醒后平车送回病房，术后给予监护、补液、吸氧、抗癫痫、控制血压、右下肢制动24小时等对症治疗，观察患者意识、瞳孔、肢体感觉及运动情况，及时对症处理。

左椎动脉正侧位造影见左枕部脑动静脉畸形，畸形团内合并多处动脉瘤样结构，供血动脉为大脑后动脉终末支，主要经深静脉向内后方向直窦、窦汇处引流。左侧P1处怀疑动脉瘤样结构，二维动态图像考虑为丘脑穿动脉壶腹

第一根微导管（Marathon）进入顶枕动脉到位后微量造影结果

栓塞后造影及Onyx的铸型，此时Onyx已少量进入引流静脉，但静脉仍保持较为通畅

第二支微导管（Headway17）到位后的微量造影结果

第二支微导管进入距状沟动脉栓塞后的造影及Onxy铸型，此时静脉中的Onyx未明显增多，但静脉引流可见已较缓慢，而畸形团似乎仍有显影

第三根微导管（Headway17AdvancedSoft）再次选入，见Marathon栓塞后的血管仍有少量血流通过，畸形团少量显影

最终栓塞结果及左侧颈总动脉正侧位造影，染色良好，循环时间正常，全期均未见畸形团显影

术后XperCT未见出血

术者思考：脑血管畸形的治疗到目前也没有停下讨论的脚步，对于血管畸形的各种研究还远远没像动脉瘤这样成熟，更不像CCF已经形成了几乎一致的意见，治疗策略的迭代仅仅只是到了“不那么差”的地步。尽管后ARUBA时代血管内栓塞的作用受到了很多质疑，但越来越多的研究以及本中心的经验来看，血管内介入仍然是治疗血管畸形的一种有效而安全的方案，尤其是针对于本例年轻患者同时已经合并出血的病例，治疗的决策应该是没有太多疑问的。这个部位的血管畸形对于开颅手术而言同样难度和风险适中，但患者及家属的抉择我们经常无法强加干预。对于出血急性期的血管畸形栓塞，我们一般主张待出血基本吸收、颅内血管稳定后再行栓塞，受限于血肿的压迫和血管痉挛，微导管的到位和液态栓塞剂的弥散会受到很大影响，而出血后不高的短期再出血率给了我们这个等待更好手术机会的时间。文献中对于再出血率的认识存在着较大的争议，各中心的数值甚至可以在2%-18%波动，在还没有定论的前提下，我们的等待时间也并不是无限的，与其认定为择期手术，不如按照限期手术来安排更为合理。急性期血管畸形栓塞手术的主要目标并不是盲目追求畸形团的完全栓塞，应该基于对出血来源的判断，准确定位出血高危因素的情况下，尽可能降低再出血风险，为下一步的治疗提供条件。栓塞过程中静脉保护始终示需要高度重视的问题，当畸形团仍存在而引流静脉停滞的时候，可能会遇到的情况无外乎两个：一个是畸形团的自愈，类似于静脉入路脑血管畸形的栓塞；一个就是近期内将要发生的出血，某些时候这种出血将会是灾难性的。而天平究竟将倒向哪一侧是我们现在无法判断的，鉴于静脉入路血管畸形栓塞的高出血率，我们没有理由在这一点上犹豫或抱有侥幸，一旦发现静脉引流不畅，哪怕只是很少部分区域的畸形团引流不畅，一定要争取血管畸形的完全栓塞，甚至中转开颅也不是一件错误的事情，尽管有些时候这种选择略显激进而家属甚至术者本身都无法接受。一些研究在术后使用了小剂量的肝素预防静脉内血栓的快速形成，从而减少出血或组织肿胀的情况发生，尤其当畸形位于髓内时。而不可否认的是，这也同时使患者暴露于术后出血量增加的风险之中。

麻醉清醒阶段以及术后血压的控制是减少出血并发症的有效措施，拔管刺激是我们需要考虑到的一个诱因，如果能在诱导时局部用药以减轻拔管时的刺激，将会使得这一风险极大降低。有些时候，我们甚至会以连续镇静的方式以使患者度过最危险的第一天。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方