《放射介入科-脑血管病介入治疗手册》——颅内静脉及静脉窦血栓形成的介入治疗
颅内静脉及静脉窦血栓形成的介入治疗
颅内静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）是以脑静脉回流受阻为特征的一种特殊类型脑血管疾病，分为静脉窦和脑静脉血栓形成两种，占全部脑血栓形成的3%~5％，其死亡率可高达20%~78%。通常以儿童和青壮年多见，而儿童患者中又以感染引起的侧窦和海绵窦多见。由于缺乏基于人群的研究资料，成年人CVST的确切发病率尚不清楚。成年人的发病高峰在20~30岁。由于各种因素造成血管壁损伤、血流状态改变、凝血机制异常导致血栓形成而发病。其中80％的患者有发病诱因，病因大致分为炎症性和非炎症性。按照其病变的性质可分为炎症性和非炎症性。其中炎症性静脉窦血栓以海绵窦、横窦、乙状窦最常见，非炎症性静脉窦血栓以上矢状窦常见。
临床表现
脑静脉系统较动脉系统具有较强的代偿能力，以及病变的部位、程度均不同，致使症状表现不具备特征性，表现形式多种多样。由于其临床症状无特征性，并且常亚急性或迁延起病，因此往往会被漏诊或延误诊断。老年人症状多较轻，可造成诊断困难。其临床表现与血栓形成的部位、静脉窦阻塞程度和血栓形成速度有关，通常急性或亚急性起病，逐渐加重，共同特征为颅内压增高症状突出，表现为头痛、呕吐等症状，头痛多严重而持续，呕吐多为喷射性，可有抽搐和局限性神经系统缺损症状，意识障碍常见，或表情呆滞、反应迟钝，或意识模糊、嗜睡，严重者可引起致命性脑疝等。
介入治疗
近年来，随着神经介入治疗技术的飞速发展，介入治疗以其微创、疗效显著、可重复性强等特点，已成为该疾病的首选治疗方法，尤其对于重型静脉窦血栓。常用的介入治疗方法包括：血管内溶栓治疗（动脉途径溶栓治疗、静脉窦内置管溶栓治疗），球囊扩张压栓、碎栓治疗，静脉窦血管内支架置入治疗、静脉窦取栓治疗等。
适应证
1、临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。
2、CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。
3、DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。
禁忌证
1、临床症状呈明显改善趋势。
2、颅内或其他脏器有出血倾向。
3、2个月之内有颅内或其他手术外伤史。
4、重要脏器功能障碍或衰竭。
介入治疗途径及方法
1、动脉途径介入溶栓：溶栓药物随着血液循环流经皮层静脉和深静脉，促进血栓溶解；当静脉窦闭塞较完全时，血液多经静脉侧支循环回流，溶栓药物与血栓无法接触，不能较好的起到溶栓作用，并发症多，目前临床已较少使用。
2、静脉途径介入溶栓：提高了血栓内药物浓度，做到了接触溶栓；持续缓慢泵入溶栓药物，使药物反复循环溶栓。是目前治疗重型静脉窦血栓的有效办法。一般使用局麻，如果患者不能配合或有意识障碍者可以用全麻。常规经股动脉和股静脉入路。首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位置、形态，了解有无静脉出路的狭窄和静脉侧支循环状况等。使用6F导引导管，在0.inch软头泥鳅导丝导引下小心放入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管放在闭塞段静脉窦内，如果有可能尽量测量闭塞段压力梯度，然后将微导管放入闭塞静脉窦内行溶栓。
具体操作：患者平卧于手术台上，常规双侧腹股沟区消毒铺巾，神经安定麻醉后左股动脉穿刺，猪尾导管于水磨导丝引导下行主动脉弓造影，观察动静脉期时间及静脉期静脉窦显影。右股静脉穿刺，导引导管置于乙状窦内，微导管于微导丝引导下小心穿过乙状窦、橫窦、上矢状窦，置于上矢状窦前1/3处，正侧位透视证实微导管就位，行微导管造影显示经上矢状窦回流。固定鞘管、导引导管及微导管。肝素经导引导管持续泵入，尿激酶经微导管持续泵入。
经静脉途径置微导管于静脉窦血栓内，通过微导管灌注溶栓药物，行血管内接触溶栓治疗。两种方法均提高了血栓内溶栓药物浓度，并减少了溶栓药物的用量，有效提高了再通率。但存在溶栓效果差、导管到位困难、术后易复发、颅内出血、内脏出血、静脉破裂和静脉窦壁穿孔甚至撕裂等问题。
3、经静脉途径球囊扩张压栓、拉栓：球囊扩张压栓治疗是指经静脉途径引入球囊导管至静脉窦血栓形成部位，到达后充盈球囊，依靠球囊扩张产生的机械力在局部压迫血栓，使血栓贴附于管壁上、甚至使血栓破碎，以恢复静脉窦内的血流。该方法结合微导管置入溶栓，进一步提高了静脉窦血栓的治愈率。球囊扩张拉栓治疗是指经静脉途径引入球囊导管到达血栓形成部位后，充盈球囊，在保持球囊充盈的状态下，将球囊导管一次性下拉至乙状窦内，依靠球囊的机械力压碎血栓并将血栓尽可能的下拉至乙状窦，促进血栓回流入上腔静脉内，在机械碎栓的同时打通静脉窦。该方法操作相对简单，并发症少，临床应用效果满意。
4、经静脉途径血管内支架置入治疗：静脉窦血管内支架置入主要应用于合并有静脉窦狭窄的病例，使静脉窦血栓即刻开通率达到了一个更高的水平。但是由于静脉窦内特殊的血管内皮解剖结构，血管内支架置入后易于出现血栓再形成、支架内再狭窄甚至闭塞等情况，为后期的再次介入治疗带来了麻烦。
5、经静脉途径SolitaireAB型支架机械取栓、碎栓治疗：近来有报道采用SolitaireAB型支架机械取栓、碎栓治疗，经临床初步应用，取得了满意的临床治疗效果。SolitaireAB型支架是急性脑动脉闭塞取栓术的专用支架，该支架具有可塑性强、操控性好、术中可反复释放及回收的特点，应用于颅内动脉闭塞的机械取栓，大大提高了再通率。
术前磁共振检查及术中造影显示上矢状窦及横窦内大量充盈缺损，术后复查磁共振检查提示上矢状窦及横窦通畅
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