刘加春

主任医师，医学博士

首都医院神经介入科主任

主要兼职：中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会常委，《中国脑血管病杂志》编委，中国卒中学会青年理事，中国卒中学会神经介入分会青年委员，北京医学会介入医学分会神经介入学组委员，北京医师学会神经介入专科医师分会常务理事。

擅长脑与脊髓血管病的介入治疗和闭塞性脑血管病、脊髓血管畸形等的手术治疗。作为术者累计完成脑与脊髓血管疾病的介入治疗余例次。

脑动静脉畸形（AVM）虽然不像脑血管狭窄、脑动脉瘤那样高发病率（大约1/10万），但也属于主要的脑血管病种之一。其可以引起脑出血导致严重残疾甚至死亡，也可以表现为癫痫发作、严重头痛等。近日接诊一例“突发头痛伴恶心”的60岁女性患者，CT、MRI、MRA诊断为脑AVM，但其发病形式值得分析一下。下图CT显示右枕叶密度混杂，大片低密度伴后部类圆形高密度（红线所指）。那这“高密度”是出血吗？我们再来看核磁共振吧。磁共振T2像可以看到右枕叶混杂的流空团块影，还可以看到明显增粗的大脑后动脉（供血所致），符合AVM；再上两个层面发现枕叶后部是一个规则圆形的“黑边”信号，是出血吗？显然不像，结合大片离它较远的水肿带分析，这应该是引流静脉血栓！推测是AVM流出道梗阻导致的畸形周围水肿。我们看脑血管造影吧，典型的枕叶AVM，楔形，主要供血来于大脑后动脉的距裂动脉分支；其引流有多条皮层静脉，迂曲、绕远走行、越走越细，不通畅（红箭头）！这进一步解释了CT和核磁的征象。AVM或AVF（动静脉瘘）发生引流静脉血栓，可以演变为出血、脑肿胀等，需要治疗，特别是这种引流不通畅的。患者了解病情后选择栓塞治疗。我们首先经过一支供血动脉插入Apollo可解脱微导管至畸形团内注射不粘胶（Onyx）。采用头端可解脱导管允许更长时间的注胶，有利于胶的弥散，这种导管和不粘胶的应用大大提高了畸形的影像治愈率，国外报告的高达70%，这在过去是不可思议的。但有些时候，畸形团周围伴有一些弥散的“边缘”畸形血管，胶很难弥散，过于追求用Onyx去铸型，有可能会误栓畸形周围正常软膜支，甚至会增加注胶中出血率。如果残留的畸形不管，由于大部栓塞后引流方式的改变，这些外围残留很有可能出血。我们采用Magic微导管和Glubran胶“扫边”来处理这种病变，与Onyx“铸芯”配合，提高了一次栓塞的治愈率和手术安全性。经过这种处理，这样的畸形就可以得到很好的治疗。这种外围畸形的“扫边”处理可以在“铸芯”前，也可以之后，还可以多导管齐下同时进行，术者根据情况决定。从下图可见畸形被胶完全铸型后的情况。

动静脉畸形的栓塞是神经介入治疗中难度最高、不确定性最多的手术，并发症的发生率也最高。目前有很多新的材料和技术得到应用，大大提高了畸形的单纯栓塞治愈率；比如多导管注胶技术、高压锅技术、头端可解脱微导管应用等。对于术者最首要的是分析清楚畸形的构筑特点、确定栓塞目标。合理制定目标可以避免或减少并发症。对于中小型的动静脉畸形，特别是年轻患者，还是要追求治愈的。我们采用这种“铸芯扫边”方法治疗了几例，效果不错。希望对同行有借鉴意义。

转自：美篇-刘加春

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