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文章转载：张医院

大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病。随着年龄增长，其发病率逐渐升高，女性较男性多见。大隐静脉曲张的发病与激素、生活方式、遗传等均有关系。雌激素过多、吸烟、长期站立或久坐等都是大隐静脉曲张的危险因素。

在直立状态下，静脉瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止静脉血液反流的两大重要因素。当大隐静脉和（或）交通静脉瓣膜功能不全、静脉弹力纤维减少时可导致大隐静脉血液反流，下肢静脉高压从而出现静脉曲张。

防止静脉血液反流两大重要因素

静脉瓣膜向心单向开放功能

大隐静脉曲张的病理

其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局部毛细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及属支广泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝关节肿胀、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。

分级

保守治疗是大隐静脉曲张很重要的治疗方法，无论是否行手术治疗，均应长期遵循保守治疗方法。其包括生活方式的改变以及压迫治疗。无论手术与否，戒烟、减肥、避免久坐或久站是防止静脉曲张进一步加重以及预防术后复发的重要步骤。

压迫治疗主要是使用有压力梯度的弹力袜，可以促进静脉血液回流，防止反流。通常是大隐静脉曲张的第一步治疗，可有效缓解症状。应根据患肢的长度和周径以及病变严重程度选择合适大小及压力梯度的弹力袜。弹力袜的正确使用方法是清晨下床前患肢位于水平位时穿

好，夜间睡前脱除。弹力袜不适用于老年病人、过度肥胖病人、静脉曲张合并皮炎或活动性溃疡病人，以及合并动脉缺血性疾病病人。

手术治疗

包括传统开放手术及静脉腔内手术。其原则是消除浅静脉反流，减轻静脉压力。术前应行彩超检查患肢深静脉通畅情况，若深静脉不通畅，则禁忌行手术治疗。而对于深静脉反流病人，目前并无得到公认的瓣膜修复术式。因此，该类病人虽无手术禁忌证，但术后仍须长期穿弹力袜以防止复发。

大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

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近年来静脉腔内治疗大隐静脉曲张方兴未艾，已有逐渐取代传统开放手术的趋势。腔内手术根据原理及术式不同分为

射频消融（radiofrequencyablation）

激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）

硬化注射

机械化学破坏

（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）

腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快02

硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，是将化学硬化剂注入静脉管腔，使静脉出现无菌性炎性反应。泡沫硬化剂细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液，使药物与静脉管壁充分接触，产生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成，最终达到闭塞管腔的作用。03

泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径，需要多次治疗才能获得良好的疗效。文献指出，大于50%的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞，10年复发率3%～28%。因此，目前常将硬化剂治疗与EVLA或RFA结合使用消除局部曲张静脉。根据治疗静脉类型的管径选择泡沫硬化剂的浓度。04

原则上先治疗粗大、反流静脉，后治疗网状静脉、毛细血管扩张，使用尽可能少剂量低浓度的硬化剂进行治疗。取三通阀（液-气比1∶3～1∶4）制备细腻泡沫，在治疗主干静脉、交通静脉时，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化剂在超声图像中呈强回声，显影清晰，便于操作，减少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺靶静脉，须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉，术后治疗部位应用弹力袜加压治疗促进血管闭合。05

硬化剂治疗的并发症通常比较轻微，包括皮肤色素沉着、疼痛以及治疗部位硬块，偶有一过性视觉障碍和头痛等神经症状。色素沉着发生率在10%～30%，通常在半年至1年内逐渐消失，目前原因尚不明确，可能与硬化剂的剂量浓度有关。与其他微创治疗相比，泡沫硬化剂对隐神经的影响不大。06

使用泡沫硬化剂治疗最严重的潜在危险是泡沫进入深静脉系统，引起深静脉血栓形成，因此特别强调超声引导下硬化剂治疗的重要性。对于存在房间隔缺损的病人，泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管闭塞栓塞。已知硬化剂过敏，症状性右向左分流（如卵圆孔未闭），深静脉血栓形成或肺栓塞病史，局部或全身感染者是硬化剂治疗的绝对禁忌。

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从疗效方面观察，泡沫硬化剂注射治疗技术成功率最低，通常需要其他治疗手段的辅助。射频消融及激光消融静脉闭锁率较高。从术后并发症方面观察，射频消融与激光消融（1%）的并发症发生率低。

泡沫硬化剂注射以及射频消融术后恢复时间最短，但术后浅静脉血栓病例明显多于其他方式。泡沫硬化剂结合射频消融或激光消融可以取得良好的术后效果。

虽然开放手术也在向微创化方向发展，但总的趋势仍是倾向于腔内手术治疗。目前文献表明，在遵循适应证挑选合适病例前提下，腔内治疗的疗效与开放手术疗效相似，但创伤小、并发症少、恢复快。

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投稿：魏乐梅

编辑：董兴茂

审核：刘海敏