北京最大皮肤病医院 http://m.39.net/pf/a_4658077.html

在会诊时，常常遇到上肢上肢深静脉血栓，也常常需要回答是否有肺栓塞高风险？是否需要更积极去处理？正好，《血管外科》3月刊中FLOW血管研究所KarlA.Illig.医生对这一问题进行了全面综述，现分享给各位管友以提高这类病人治疗效率。

上肢深静脉血栓的优化管理:静脉型胸廓出口综合征是否被低估？

KarlA.Illig.MD和Cober.MD.德州休斯敦，佐治亚州梅肯

摘要

背景：上肢深静脉血栓（UEDVT）约占深静脉血栓的10%，在DVT引用最广泛的综述中，美国胸科医师协会关于上肢深静脉血栓的治疗基本上等同于下肢深静脉血栓，默认为需要抗凝治疗。然而，医学文献很少深入区分上肢深静脉血栓和下肢深静脉血栓，并且忽略了重力作用对下肢的影响，胸锁关节对上肢静脉的影响，胸锁关节对静脉的骨性压迫作用常常被错误的归类但原发性病变。方法：我们进行系统全面文献回顾，包括Medline和谷歌学术，将相关文章汇总为参考文集，并进一步手动收索它们引用的内外科杂志来源文献。结果：建议将应力性血栓归为继发性上肢静脉血栓，原发性血栓进一步限制在特发性血栓，其他继发性血栓包括导管相关性血栓，起搏器相关性血栓（最常见原因但通常无症状），恶性肿瘤相关性血栓和血液高凝状态，或者是由于肿瘤或其他占位性病变对静脉外压所致血栓的少见情况。对于原发性血栓，没有机械性原因或机械性原因可以纠正的病人抗凝治疗是不错的选择，一般抗凝3个月或直至不再留置导管。然而，证据表明许多应力性血栓由于对该提案不能很好贯彻而没能很好抗凝治疗。结论：鉴于对应力性血栓的合理治疗可将病人长期症状率从50%降低至0%，而这类病人大多数年富力强，预计寿命较长，因此，如果有合理理由怀疑病人患有胸廓出口综合征，更积极的抗凝治疗可能使这类病人受益。上肢深静脉血栓是一个目前仍然了解不够，特征掌握不充分疾病。约占深静脉血栓10%，且大多数时候累及锁骨下静脉（64%），大约1/4的病人会蔓延至腋静脉，甚至肱静脉。尽管成人上肢深静脉血栓仅占深静脉的10%，而在儿童病人可能高达50%（可能原因是上肢静脉较细，儿童病人深静脉置管这一问题比下肢粗血管更普遍）。

将上下肢深静脉血栓混为一谈可能原因在于我们坚持了相似的血栓Virchow三联征，即血流淤积，内皮损伤和高凝状态。而另外两个差异我们是不应当忽略的，首先重力作用在上肢是不起作用的，其次，锁骨下静脉跨过了一个很局限的区域，无论正常人还是血栓病人，如图1所示，它们遭受了骨性外力压迫（而下肢是没有这一情况的，即便是May-Thurner综合征他也仅仅是软组织的压迫）。这一情况在上肢深静脉血栓形成过程中起着关键作用。

在一些最近的综述中，它们将引力性血栓归入到原发性血栓中，而继发性血栓包括导管相关的，其他异物相关的和肿瘤相关的血栓。按照这一定义，有1/4-1/3的病人将会归入到原发性血栓队列中，然而，这一分类存在分歧，导致不同研究者间分类紊乱，治疗方案不一致。导致这一紊乱的主要因素在于一些非外科医生，包括急诊科医生他们很少接触胸廓出口综合征这类病人，因此他们常会忽略了引力性损伤也会导致血栓这一观念。此外，外科医生和放射介入科医生几乎很少见到特发性血栓，并且他们很少参与到肿瘤或高凝状态病人的治疗。最后，由于无症状病人治疗方式不同，留置静脉导管病人血栓率高企，上肢深静脉血栓实际发病率波动非常之大。

因此，对以前错误的命名进行更准确定义至关重要，本综述中，我们着手对各种形式上肢深静脉血栓进行归类，并基于最恰当的证据进行治疗。由于静脉性胸廓出口综合征也包括非血栓性间隙性静脉压迫，应力性血栓仅指由于胸廓出口综合征导致的上肢深静脉血栓形成。

定义

总体认为关于DVT较确定的综述献是由美国胸科医师协会报告的，分别于年发表，年进行了修订，该文件被大量引用。对于该问题的管理他们制定了一套详细的指南。由于90%深静脉血栓发生在下肢，尽管他们也提到了上肢深静脉血栓，但他们的