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文

王亚美

医院

摘要

提出PICC导管破裂的原因如过大的压力、锐器误伤、外力损伤、位置不佳、导管老化等，护理措施如正确冲封管、规范置管和维护各环节的管理、加强置管后的健康宣教等，从而提高导管的应用价值，延长导管使用寿命，减少病人的痛苦，提高患者的生活质量。

关键词：PICC导管破裂护理措施

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管[1]，具有创伤小、操作简捷、带管时间长、方便护理，但是随着导管留置体内的时间延长,局部感染、导管堵塞、导管断裂、机械性静脉炎等的发生概率也随之增加[2]。

其中PICC导管断裂发生率虽然仅为2.0%-3.5%[3]，但断裂后的导管可移位于心腔诱发心律失常,移位于肺动脉引起肺栓塞,严重威胁患者生命,病死率高达50%[4]。因此要求医护人员增强导管断裂的防范意识,及早发现,尽早处理。年7月1日，我科发生一例PICC导管破裂，现报道如下。

1.一般资料

患者王某，男性，65岁，主因咳嗽4月，痰中带血2月，于年2月10日首次入院，行支气管镜检查及病理诊断左肺鳞癌ⅡB期，为行化疗于2月19日查血常规、凝血功能检查均正常,无PICC置管禁忌症，选择美国巴德公司4Fr单腔三向瓣膜静脉导管，在B超引导下经右侧肘正中静脉置入导管，置入体内45cm，外露6cm(包括接头连接处导管)，置管过程顺利，测定臂围25.5cm。置管后予3M透明敷贴固定导管，X线定位(导管尖端位于上腔静脉)。留置期间规律维护，于7月1日在给予PICC封管时，穿刺点有少量封管液漏出考虑导管破裂，查胸片示：导管于右侧第二肋间水平打圈，管头位于第五胸椎水平，经右侧PICC导管缓慢注入20ml碘佛醇造影剂，造影显示导管局部走行不自然，部分造影剂溢出，导管头端未见明显纤维蛋白鞘形成，后在间断透视下拔出PICC导管，过程顺利，患者未诉胸闷、气短等不适，拔出后仔细观察并认真检查导管，在导管44cm处可见导管破裂。点击查看大图点击查看大图导管破裂测试视频

2.原因分析

PICC导管漏液为可见的破裂，在PICC并发症中发生率为2.0%-3.5%，其发生的原因主要有以下几个方面。现就其发生的原因进行分析。2.1过大的压力超过硅胶导管所承受能力该患者所用的三向瓣膜式PICC导管所承受的输液压力是95到PSI（每平方英寸上的压力）。使用小于10毫升注射器进行冲管、封管，压力过大导致导管破损。患者携带导管长期用药，从导管内输入不相容的药物，这些药物在管壁沉积造成阻塞，脉冲式冲管时用力过大会产生过强的压力也是使导管破损的原因[5]。2.2锐器误伤、外力损伤置管时导管不慎接触针尖斜面或其他尖锐物品，如镊子、剪刀、护士操作技术不娴熟，也可导致导管不同程度的磨损。2.3体外导管摆放位置不正确护士固定导管不正确，患者输液时体位摆放不当，肘部屈曲时，导管外露部分随皮肤的牵拉发生弯曲打折现象，导管打折部位多发生于连接器减压套管尖端，该部位长期打折造成导管破裂漏液。2.4PICC维护时手法不恰当穿刺点周围分泌物形成的结痂非常硬,护士在维护过程中会将结痂清除,结痂本身会对导管产生磨损,清理时镊子又会对导管有牵拉,是导管破损的另一个原因。2.5穿刺部位与进针角度不当该患者PICC置管在肘上穿刺，根据解剖结构上臂浅层前肌群有肱二头肌，屈肘运动会引起肌腱收缩，频繁的肌腱收缩会增加对导管的磨损。同时置管时进针角度越大，导管通过穿刺点进入血管的角度就越大，局部形成折痕的概率就会增加，如果再有频繁的肌腱收缩会导致导管在体内距离穿刺点约0.5cm到1cm处出现破损的概率增加[6]。2.6导管发生老化由于长期频繁的输液与换药，导管缓慢发生老化，Chow等[7]认为导管老化可能是导管断裂的重要原因之一。消毒液的作用及胶布刺激也是导致导管发生老化的重要因素。

3.护理措施

就以上的原因提出针对性的护理措施，以便总结经验，应用于临床。3.1正确冲封管堵管时若是未能采取正确的操作方法，极易造成导管破裂，故防止导管堵塞的重点是正确的正压封管。输注完化疗药、粘滞性液体或是血制品后，应及时输入生理盐水，并采用脉冲方式正压封管，退针时做到持续推注封管液，确保管道内处于正压状态，预防血液回流和堵塞导管，若发现冲管阻力过大或输液速度缓慢，应警惕导管堵塞。采取合适的注射器进行正压匀速脉冲式冲管，避免过大压力超过导管所能承受的压力。3.2规范置管和维护各环节的管理PICC被认为是微创的，但微创不等于没有危险[8]。PICC穿刺者必须要有资质，落实PICC风险控制与安全管理，制定SOP计划标准化操作流程，定期组织护理人员进行PICC相关知识的培训，严格掌握PICC并发症的预防和护理，提升护士综合素质能力，如输液时应注意检查患者体位是否正确、局部有无弯曲、导管有无打折等，不可反复抬起导管接头，以免导管损伤破裂。3.3妥善固定导管在固定导管时可选择无张力粘贴方式。在更换敷贴时让患者穿刺侧肢体放松，在导管连接器处打弯时，应注意锐角，并及时改变导管原来的固定形状应与原来方向相反，并注意避开肌肉群、关节处以PICC导管活动范围最小时为最佳。3.4合理选择穿刺部位穿刺部位不同对导管破裂的影响也会有差异，故选择最佳的穿刺部位对预防导管的破裂具有重要意义。近年来超声引导下改良塞丁格技术应用广泛。肘上穿刺日益普遍，采用这种方式，患者舒适度提升，而导管固定于上臂能够有效预防因剧烈活动而导致的导管弯曲打折，从而有效提高带管时间。3.5加强置管后的健康宣教认真做好关于导管日常维护及注意事项等知识的宣教，对于化疗间歇带管回家的患者，告知其出院须知，让患者及其家属学习PICC置管期间的护理知识，加强患者对PICC的认识程度，知晓PICC置管的重要性[9]。避免置管手臂过度活动,尤其注意对术侧肢体日常活动的指导,嘱患者术肢切勿进行剧烈运动,例如打球、提重物、大幅度运动、游泳等[10]。为了对PICC导管更好地进行维护,对每一位置管患者建立维护档案,增强患者PICC导管维护依从性[11]，严防导管破裂的发生。

4.小结

PICC导管因具有安全可靠，留置时间长，并发症少等优点而得到广泛应用，现已成为化疗患者的主要用药途径，PICC导管破裂是置管患者并发症之一，导管破裂的发生与导管的质量、穿刺部位、进针角度等有关。因导管破裂不易被发现，因此护理人员应加强责任心，输液时注意观察穿刺点局部皮肤情况和患者主诉。一旦发现导管破裂应及时处理，提高导管的应用价值，延长导管的使用寿命，减少病人的痛苦，提高患者的生活质量。

参考文献

[1]陈萍,李莎莎,张庆,等.质控小组在肿瘤患者PICC置管及护理质量中的作用[J].重庆医学,,41(11):1-.[2]张慧敏,陈毓雯,甄佳静,等.血液病患儿PICC导管断裂的应急处理与预防[J].护理学杂志,,30(13):61-61.[3]DelarbreB,DabadieA,Stremler-LebelN,etal.IntroductionoftheuseofapediatricPICClineinaFrenchuniversityhospital:reviewofthefirst91procedures[J].DiagnIntervImag,,95(3):-.[4]FisherRG,FerreyroR.Evaluationofcurrenttechniquesfornonsurgicalremovalofintravasculariatrogenicforeignbodies[J].AJRAmJRoentgenol,,(3):-.[5]宋秋萍,祁红霞.恶性肿瘤患者PICC置管困难及异位的原因与对策[J].护理实践与研究,,6(1):77.[6]申屠英琴,赵锐祎,陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策.[J].中华护理杂志..(02):-[7]ChowLM,FriedmJN,MaearthurC,eta1.Peripherallyinsertedcatheter(PICC)fractureandembolizationinthepediatricpopulation[J].JPediatr,,(2):.[8]GibsonC,ConnollyBL,MoineddinR,etal.Peripherallyinsertedcentralcatheters:useatatertiarycarepediatriccenter.JVascIntervRadiol,,24(9):3-[9]曾娟,韩永红,胡明,等.预见性分阶段干预对PICC置管患者血流感染的影响[J].医院感染学杂志,,28(24):-[10]李艳红,张海英.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志,,43(12):.[11]朱彬彬.对接受PICC的患者实施静疗专科护理的效果观察[J].当代医药论丛,,16(21):-.

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