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天气开始转热了，留置静脉导管的患者皮肤问题也逐渐多了起来。
特别是CVC/PICC留置期间可能会出现局部感染、湿疹等皮肤问题，有时可能两者并存，因此，务必掌握两者之间的区别及处理方法。
案例讨论
CVC并发感染还是湿疹？
-03-07-10:00，第一次换药。
评估及处理：穿刺点皮肤发红，局部有渗液，考虑穿刺点有感染，予局部碘伏棉球按压，建议次日用藻酸银敷料进行处理。
（图片由作者提供）
-03-08-10:00，第二次换药。
评估：局部渗液不明显，发红症状也明显减轻。
（图片由作者提供）
处理：穿刺点继续予碘伏棉球按压。
（图片由作者提供）
-03-10（周日），第三次换药。
评估及处理：未留照片，但觉得固定翼及导管下面有湿疹样改变。继续局部按压碘伏棉球。
-03-11（周一）：
评估及处理：见敷贴固定妥当，当时未询问患者局部感觉，患者也未诉不适。未予换药。
（图片由作者提供）
-03-12（周二），第四次换药。
评估：患者诉局部瘙痒，皮肤有湿疹样改变
（图片由作者提供）
处理：局部用碘伏消毒后，用生理盐水棉球清洁，内用水胶体溃疡贴（4cm*6cm）局部贴敷，外用透明薄膜敷料固定。
（图片由作者提供）
后续评估：患者诉瘙痒症状明显缓解，无其他不适感觉。
-03-14（周四），第五次换药。
评估及处理：碘伏消毒时，患者无疼痛、瘙痒等不适，可见破溃处已愈合。继续予水胶体透明贴+透明薄膜敷料固定。
（图片由作者提供）
小结：这个案例带给我们的思考是，在导管留置期间要重视皮肤问题的评估。
重视患者的主诉，患者对湿疹与感染的感觉是不一样的，湿疹往往感到局部瘙痒难忍，而感染常常感到局部疼痛。
如果局部用碘伏棉球按压，建议24小时更换一次，并做好交接班。
三问三答
问题1：感染还是湿疹，如何区分？
导管相关性局部感染：可表现为局部红肿、疼痛、脓性分泌物。
（穿刺点感染，图片由作者提供）
其原因包括无菌操作不严、局部出血或潮湿后不及时更换敷料、未按规定更换敷料或病人免疫力低下等。
导管相关性湿疹：可表现为红斑、丘疹、水疱、瘙痒难忍，并有灼热感，严重影响患者的睡眠和生活质量。
（图片由作者提供）
湿疹常常发生在春夏季，天气炎热、潮湿，患者稍一活动就易出汗，汗液积聚在贴膜下，局部皮肤因汗液的刺激就易发生湿疹；
导管留置期间，局部皮肤反复受消毒液、油脂、污垢和敷贴中粘胶的刺激；部分患者化疗后，全身抵抗力下降，局部皮肤因反复接触敷贴和导管发生过敏，患者表现为湿疹的范围与导管在皮肤上固定的形状一致。
问题2：导管相关性湿疹如何预防？
1.做好局部皮肤的清洁。
在消毒皮肤前，用酒精棉球或棉棒擦拭导管周围皮肤3遍以上，彻底清除局部的粘胶、油脂和污垢。
2.在贴敷贴前，局部皮肤和导管应充分待干。消毒时，最后一个棉球或棉棒可以挤干后再消毒，确认干燥后再贴贴膜。
3.导管维护的频率，应根据季节和患者局部皮肤的情况适当调整。
在炎热、潮湿的季节，可以进行维护2次/周；若患者感觉局部潮湿、有痒感时随时维护。
4.选择合适的敷料。
文献报道，对于一些特殊体质的患者，可以选择IV透明薄膜敷贴。该敷料采用Reactic技术，它的潮气通透性是其他透明薄膜敷料的8～10倍。
5.做好健康教育。带管出院的病人，应做好健康教育工作，告诉患者夏天应控制室温25～26℃，避免剧烈运动而出汗；
告诉患者如选择淋浴，淋浴前需用保鲜膜缠绕穿刺点（保护范围至少10cm）2～3周，边缘用胶布贴紧，淋浴后观察敷贴是否被淋湿，若被淋湿则立即更换；
避免用穿刺侧肢体提拉重物，平时要加强穿刺处皮肤的观察，穿刺点有渗液、脓性分泌物时应及时查找原因予以处理。
问题3：局部湿疹如何处理？
文献报道，采用炉甘石洗剂联合地塞米松与庆大霉素外涂加无菌纱布覆盖治疗PICC局部湿疹优于地塞米松组，但这种方法固定不牢靠，操作复杂。
也有研究指出，使用地塞米松加IV透明敷料外贴治疗PICC湿疹效果优于倍他米松软膏加炉甘石剂外涂加无菌纱布覆盖。
笔者曾经试过用地塞米松注射液5mg+生理盐水10ml稀释后，用无菌棉球浸湿后外涂，外用IV透明敷料固定的方法治疗PICC相关性湿疹，有一定效果。
但地塞米松注射液需要医生下医嘱，且说明书中无针剂外用的方法，因此，使用时还有待商榷。
本案例使用水胶体溃疡贴+透明薄膜敷料固定的方法治疗导管相关性湿疹，疗效确切，且无不良反应，值得临床推广。
（图10，图片由作者提供）
需要注意以下2点：
1.皮肤消毒：
湿疹处用生理盐水棉球轻轻擦洗，正常皮肤用乙醇擦拭3遍，将油脂和污垢去净，用聚维酮碘消毒液常规消毒、待干，再用生理盐水棉球将消毒液擦洗干净、待干；
2.固定方法：
将水胶体溃疡贴覆盖在有问题的皮肤上，将外露导管拉出，以「C」字形放在水胶体之上，再在上面覆盖透明敷贴。
如果皮肤对延长管过敏，可以用水胶体透明贴固定，减少导管与皮肤的接触。
（图片由作者提供）
综上所述，导管相关性湿疹并不可怕，关键在于及早发现，及时处理。
采用水胶体敷料处理导管相关性湿疹，方法简单，容易掌握，疗效确切，经济实惠，患者感觉舒适，乐于接受，值得一试。
参考文献
1.茹晚霞，邵水芬，等.地塞米松联合康惠尔水胶体透明贴治疗PICC并发湿疹的护理.浙江实用医学，，19（5）.
2.吴萍，杨京红.PICC相关性湿疹的护理.中外医疗，-09-21.
3.江文，曾登芬.PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展.中国护理管理，，15（2）.
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