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锦泽医疗PICC整体解决方案：
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《PICC固定标准操作流程图》在PICC固定质量管理中的实践与效果评价
袁忠谌永毅李旭英林琴夏开萍魏涛
目的探讨《PICC固定标准操作流程图》在PICC固定质量管理中的应用效果。方法将年1-6月住院留置PICC的患者作为对照组，采用常规的PICC固定方法进行PICC固定；年7-12月住院留置PICC的患者作为观察组，采用参照静脉治疗相关规范及指南并结合临床现状、相关文献而制作的《PICC固定标准操作流程图》进行PICC固定，比较2组患者医用黏胶相关性皮肤损伤率及PICC非计划性拔管的发生率。结果应用《PICC固定标准操作流程图》后，医用黏胶相关性皮肤损伤率由35.20%（/）降至18.03%（/），差异有统计学意义（Z=-3.，P＜0.01）；PICC非计划拔管率从1.31‰（20/）降至0.37‰（7/），差异有统计学意义（χ2=6.，P＜0.01）。结论《PICC固定标准操作流程图》作为指导实施PICC固定的工具，并以此为依据形成量化管理指标应用到PICC固定质量管理中，规范了PICC的固定，减少导管固定不良带来的相关并发症，为预防PICC非计划性拔管的发生提供有效保障，在确保PICC安全长期使用的同时，也提高了患者的舒适度。
标准操作规范；导管插入术，中心静脉；固定；非计划性拔管；专科护理
PICC目前已在临床中广泛应用，但是PICC作为可长期留置的中心静脉导管，如护理不当可引起置管后的并发症，轻则导致非计划性拔管的发生，重则危及患者生命；国内外文献报道，PICC相关并发症如机械性静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管移位脱出、医用黏胶相关性皮肤损伤（medicaladhesiverelatedskininjury，MARSI）等与导管的固定有着密切关系[1-4]，版美国静脉输液护理学会指南中指出血管通道装置的固定到位能预防血管通道装置并发症和无意引起的通路损失而且固定的一致性能降低并发症的风险[5]，但目前PICC的固定临床缺乏统一的标准操作流程，我院于年7月起制作并应用《PICC固定标准操作流程图》统一规范导管固定，预防或减少因导管的固定不良带来的风险，有效降低了PICC非计划性拔管率，保障PICC有效安全的长期使用，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料。我院自年7月开始按《PICC固定标准操作流程图》实施PICC固定，将实施前年1-6月住院留置PICC的患者例为对照组，实施后年7-12月住院留置PICC的患者例为观察组。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.方法。对照组PICC固定按常规方法，皮肤消毒待干后，用10cm×12cm透明敷料以PICC穿刺点为中心进行固定；然后用3条基础型胶带固定PICC连接器或圆盘的其他部分，第1条在PICC固定连接器或圆盘横向粘贴，第2条胶带以蝶形交叉方式固定连接器或圆盘，第3条胶带横向贴覆加强固定。按照个人习惯，保证导管固定稳固为原则，没有规范的流程。观察组按照《PICC固定标准操作流程图》的要求实施导管固定。（1）《PICC固定标准操作流程图》的制订。据年国家卫生和计划生育委员会发布行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》的相关要求，结合临床实践及参考国内外文献[1-2]，从导管固定部位、固定方法、固定材料3个方面制订导管固定操作步骤，并组织我院静疗小组核心成员讨论后，制作成彩色的《PICC固定标准操作流程图》，每一个步骤配以操作的彩色图片及文字说明。（2）《PICC固定标准操作流程图》的特点：①三向瓣膜式PICC固定标准操作流程：强调粘贴敷料部位消毒剂干燥后使用皮肤保护剂外涂及以穿刺点为中心无张力粘贴透明敷料的手法；使用修剪呈“Y”型3M加固胶带进行连接器部分的固定，只使用1条基础胶带外固定；并规定维护后记录的内容。见图1。②前端开口式PICC固定标准操作流程：除上面同三向瓣膜式PICC固定标准操作流程的特点外，重视导管延长部分的固定，使用高举平台法预防皮肤压伤。见图2。③耐高压型PICC固定标准操作流程：规定思乐扣进行加强固定，并强调粘贴透明敷料时对思乐扣的覆盖及边缘封闭，保持思乐扣的无菌状态；针对耐高压型PICC延长管部分按肘上和肘下穿刺部位采取不同固定方法，预防压伤。见图3。（3）《PICC固定标准操作流程图》的培训与使用。①人员培训。培训老师：流程图的制作者即静疗小组核心成员；接受培训的人员：分2个层次进行培训，第1医院血管通路持续质量改进（continousqualityimprovement，CQI）小组成员和每个科室CQI小组联络员；第2层次是分科室对临床科室护理人员进行培训；培训方法及内容：包括理论和操作两方面，理论为临床科室PICC导管固定的现状及存在问题分析、《PICC固定标准操作流程图》的具体内容重点是每个操作步骤要点及目的，采取多媒体形式进行讲解；操作是结合模型进行实际操作示教，培训人员先进行模型练习，然后一对一在相互的手臂上进行实际操作练习；考核方法：培训人员一对一在相互的手臂上进行操作，由培训老师对操作者的固定手法、固定部位及固定效果进行考评；培训人员自行评价敷料固定后的感受。所有培训人员经考核合格后培训完成。②《PICC固定标准操作流程图》的临床应用。应用范围：年7月起要求全院护士统一按照流程图固定各类PICC导管；临床应用的质量控制：将《PICC固定标准操作流程图》印刷为彩图装订成小册，每个护士发一本作为“口袋书”，以方便随时查看，并且每个科室下发2本大开本《PICC固定标准操作流程图》，便于科室定时培训及资料存档查阅。
3.效果评价。（1）评价指标。①MARSI的发生率：是指医用黏胶剂移除后，皮肤出现持续30min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[6]。并根据临床实际工作中皮肤受损表现自行设定分度标准：轻度受损为皮肤可见红斑或皮疹、瘙痒但皮肤结构完整，消毒液刺激无疼痛感，重度受损为表皮有破损，消毒液刺激有疼痛感。②PICC非计划性拔管率：指患者预定的治疗尚未结束，由于各种原因导致导管不能继续使用而提前拔除[1]。（2）评价人员。为全院临床科室护理人员，均接受评价指标的内容的培训，由静疗小组核心成员指导MARSI观察表及《血管通道非计划性拔管不良事件分析表》的使用。（3）评价方法。①MARSI的发生率：比较应用《PICC固定操作标准流程图》前对照组与应用《PICC固定操作标准流程图》后观察组MARSI的发生情况。科室每次行PICC维护过程中进行观察评估并记录，每月科室联络员上报CQI小组备案。②比较2组PICC非计划性拔管率发生情况。发生PICC非计划性拔管时由科室护理人员及时填报《血管通道非计划性拔管不良事件分析表》，科室联络员每月统一上报CQI小组备案。
4.数据处理。采用SPSS18.0软件对各项资料进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
结果
1.2组患者MARSI发生率比较。观察组MARSI的发生率明显低于对照组，特别是重度皮肤受损例数远远低于对照组，2组患者MARSI发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。
2.2组患者PICC非计划性拔管发生率比较。观察组PICC非计划性拔管率明显低于对照组，2组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
讨论
1.常规PICC固定方法难以达到导管固定质量的同质性。静脉治疗护理具有护理的技术属性和服务属性，是需要事先制定的规范和标准来衡量技术操作的符合程度，保证静脉治疗护理的技术属性[7]，而PICC固定作为一项静脉治疗护理技术操作同样需要制定的规范和标准来衡量其质量的高低。目前，虽然包括美国静脉输液协会《静脉输液治疗护理实践标准》和年我国国家卫生和计划生育委员会发布行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》在内的静疗相关规范及指南对血管通路装置的固定提供了理论标准，但暂无统一的、可操作性的操作规范供临床护理人员参照，临床往往以“师傅带徒弟”的经验性带教培训导管固定的操作，会因个人对标准要求理解的不一导致固定方法各有不同，没有统一的标准规范难以维持对于业务操作的同一基本质量水平[8]，易造成导管留置期间如导管移位、堵塞等并发症增高[9]，并且一旦出现固定不良时，没有标准做量化衡量不利于查找原因并针对原因进行改进，从而难以使导管固定质量达到同质性，因此制定统一的、可操作的固定流程，对提高PICC固定质量具有重要的意义。
2.《PICC固定标准操作流程图》的优势。（1）细化导管固定的每个操作步骤，图文并茂，通俗易懂，临床指导性强。“标准作业程序”（StandardOperationProcedure，SOP）也称“标准操作规范”，就是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常工作[8]。我院按照静疗相关规范及指南的理论标准及结合临床现状、相关文献，针对导管固定每个环节制订出统一的操作步骤与方法（包括使用的固定材料）形成“SOP”，避免临床护士固定导管的随意性；而且每一个步骤配以彩色操作图片，整个流程步骤详细、文字描述清晰、图文并茂，使操作者查阅时一目了然，有利于护理人员掌握并遵循既定程序执行，而且我们将图表装订为小册子作为每个护理人员的“口袋书”，方便护理人员临床操作时随时查看指导操作，保证工作的高效性并使护理人员操作的依从性更高。（2）引入了MARSI的概念，突出了重在预防的理念。MARSI年由McNichol和他的团队首次定义，认为与各种原因导致皮肤的屏障功能减弱、医护人员重视不够、护理不当如胶黏剂的粘贴和移除方法不正确、皮肤保护措施不当等因素有关[6]。过去20年主要聚焦在压疮的预防，集中在老年人、术后患者、造口患者这类人群，对于输液装置周围的MARSI报道不多，特别是PICC置管部位的MARSI重视不够，随着PICC作为中长期导管广泛的临床应用，因其需每周的消毒维护，置管部位长期受消毒剂和医用黏胶的刺激而导致皮肤的损伤越来越引起临床
