超声引导血管穿刺专题

—经外周静脉穿刺置入中心静脉导管

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管「PICC」

经外周手臂静脉（贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉）进行穿刺，导管尖端位于上腔静脉的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。用于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗∶7天-1年。

国外于60年代开始研究PICC技术，年由德国医生Frossmann在X射线辅助定位下，成功完成了第一例导管术。之后PICC迅速地发展为一种有效的置管术，于年引进中国。操作简单、留置时间长，所以近几十年来在我肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液治疗当中得到了广泛的临床应用。

置管目的

◆保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤

◆建立中长期安全静脉输液通道

◆减少患者反复静脉穿刺的痛苦

◆减少置管后并发症的发生

适应症

◆外周静脉条件差，难以维持静脉输液的患者

◆需要输注对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）

◆输液治疗期超过一周以上

◆长期需要间歇治疗者

◆输液治疗期超过一周以上

◆需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）

◆20-30周的早产儿

◆需进行家庭静脉治疗者

禁忌症

1、上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）

2、确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症

3、感染性心内膜炎

4、确诊或疑似患者对器材材质过敏

5、严重的出凝血功能异常

6、乳腺癌患侧肢体

7、置管部位拟行放疗

8、血栓栓塞史

9、安装起搏器

10、拄拐杖

11、置管部位或全身皮肤感染

12、血液透析

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穿刺血管的选择

1、首选贵要静脉，绝大部分的PICC放置于此。贵要静脉粗、直，静脉瓣较少；当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径；经腋静脉、锁骨下、无名静脉，到达上腔静脉。

2、头静脉前粗后细，且高低起伏，在锁骨下汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大的角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推送导管困难，使病人的手臂与躯干垂直有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。

3、肱静脉是上臂深静脉，与同名动脉伴行，由贵要静脉汇入或与贵要静脉并行后汇入腋静脉。通常在超声引导下进行穿刺置管。

4、肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣多；置管后期不好维护，在肘关节处容易出汗、感染；手臂的屈伸、肌肉牵拉易脱管折管、发生机械性静脉炎，患者曲肘活动受限。

穿刺方法比较

超声引导下PICC穿刺置管VS传统盲穿

超声引导PICC穿刺置管技术可显著提高PICC穿刺和置管成功率

1、超声引导下行PICC一次穿刺成功率更高。

传统盲穿置管成功率与患者的血管状况、操作者的技术以及PICC导管本身密切相关。相比于传统置管技术，超声引导穿刺可以通过超声更好地了解置管前患者的血管状况，例如血管在目标穿刺和置管部位的分布状况、内径、横截面以及分支状况等，有助于操作人员选择内径宽、深度浅、分支少的血管进行穿刺。同时，利用超声引导可以对穿刺进针过程进行实时监测，帮助操作者更好地选择穿刺深度、角度，降低了操作者在穿刺和置管过程中的技术难度。当导管针进入血管后，可以通过超声即时地观测针管的前进方向，减少对血管壁的损伤。这是传统置管方法所无法实现的。

2、超声引导下行PICC一次置管成功率更高。

盲穿方法常常因为无法判断导管的行进而导致置管的失败。借助超声的帮助，操作人员可以准确判断导管在血管内的情况，例如是否发生弯折，或是否位于正确的血管，若在导管行进过程中进入了分支血管，也可以借助超声监测将导管缓慢撤出，然后重新送入锁骨下静脉，最后送达上腔静脉，进而提高置管的成功率。

超声引导下PICC穿刺置管技术可降低PICC并发症

1、减少穿刺点出血渗血的发生率。

超声引导下操作者能够更好地观察血管状态和监测导管的实时行进，进而能够更好地避免血管破损，减少穿刺点出血发生率。

2、减少机械性静脉炎的发生率。

由于传统盲穿法，穿刺点的选择一般在肘窝周围，一方面很难固定牢固；另一方面当肘关节做运动时，导管容易随着肘部的运动，在穿刺点处向内或向外滑动，这种滑动对血管内膜本身就是一种刺激，因此容易发生机械性静脉炎。

3、导管相关性感染降低。

盲穿的一次穿刺成功率低于超声引导穿刺，穿刺次数越多、感染几率越大；盲穿导管的这种反复性、经常性的内外滑动，也容易将皮肤中的细菌沿着导管从体外段带入体内段，细菌在导管上发生定植，一旦细菌在导管表面形成生物膜，发生导管相关性感染的几率也增高。

4、减少静脉血栓的发生率。

超声引导结合塞丁格技术行PICC置管术选择肘窝以上贵要或肱静脉穿刺置管，其优越性在于它避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，在这个部位的血管比肘窝处的血管要粗，同时置入导管的长度更短一些，较粗的静脉血流量大不容易造成血管壁的损伤；而且肢体活动对导管的摩擦牵拉也比较小，因此对导管置入和长期的导管固定非常有利，减少了导管运动对血管壁的刺激以及导管在血管内外的进出，从而减少了导管相关性静脉血栓并发症。

5、减少误穿邻近组织的风险。

在完全可视化下的评估下进行穿刺置管，可以避免误穿到邻近动脉、神经等。

超声引导下PICC穿刺置管技术可提高患者置管后的舒适度

传统盲穿

1、影响正常活动。

由于穿刺血管选择受限，绝大部分选择肘下粗大、肉眼可见的血管进行穿刺置管，这个区域会影响患者手臂的伸屈，进而影响患者的正常活动和睡眠质量。

2、影响形象美观。

尤其是在夏季，导管不易遮蔽，在患者进行户外活动时，易影响患者外在形象，造成不良的心理影响。

超声引导下穿刺PICC置管

1、对病人日常活动影响相对较小、舒适度提高。

在可视化的情况下，穿刺血管选择不受限，主要选择肘上区域进行穿刺，此部位对患者的正常生活以及肢体活动的影响相对较小，有效地避免了活动时所造成的导管牵拉感，肘屈时导管不会打折，也减少了患者害怕活动引起的置管侧肢体麻木、肿胀。

2、降低患者日常护理难度。

同时肘上区域的选择也减少了患者沐浴时的护理难度，患者的肢体活动对留置导管的影响也较小。

关于超声引导结合塞丁格技术行PICC置管的优势

综上所述，血管超声引导结合塞丁格技术行PICC置管术能有效克服普通盲穿法置管的局限性，在提高穿刺置管成功率同时减少了导管相关并发症的发生，对外周静脉状况差的患者，更能体现其实用价值和优越性，值得在临床推广应用。

广东杜曼医学研发了一款用于引导血管穿刺的超声设备，专业解决临床穿刺难题！机身小巧便携；操作简单易上手；并配备专业化、规格齐全的穿刺架！在完全可视化的情况下实现精准定位、精准穿刺！

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