患者:梅某某，男，44岁

主诉:因“突发头痛呕吐伴进行性意识障碍半天”入院。

神经系统查体：神志昏迷，双侧瞳孔约2.5mm，光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，颈强，刺痛左侧肢体可见肌肉颤动，右侧屈曲，左侧病理征阳性。

辅助检查:急诊头颅CT及CTA。

既往史

否认高血压、糖尿病及心脏病等病史。否认手术史，否认过敏史。2年前患者因医院头颅影像检查偶然发现颅内血管畸形。医院行DSA提示：右侧豆纹动脉供血区脑动静脉畸形，建议行放射治疗；医院、医院多方咨询，因血管畸形较深且涉及功能区，家属无法接受手术风险选择保守治疗，2年来未复查。年4医院CTA。年4医院DSA。是不是像一堆错综复杂的树根？

术前讨论

患者脑深部且功能区复杂动静脉畸形破裂出血，伴神志昏迷及左侧神经功能障碍，如何救治？

治疗目标:挽救生命，解决畸形血管团，控制再出血，保留神经功能。

讨论治疗方案:

1.保守治疗，待血肿吸收后行介入+放射治疗;2.微创或者开颅解决部分血肿减压，后期行介入+放射治疗;.开颅血肿清除+畸形血管团切除。

方案选择：

患者颅内出血量大且意识障碍进行性加重，保守治疗不考虑，单纯减压再出血风险高，最终选择开颅血肿清除+畸形血管团切除。

风险控制:

备血，备血管夹

术前准备

方案敲定，团队紧锣密鼓开始术前准备：术前检查，谈话签字、联系手术室、备皮、备血、备动脉瘤夹、备生物凝胶。

手术经过

手术入路:右侧扩大翼点瓣入路手术主要经过:显微镜下解剖右侧外侧裂，清除血肿减压，沿右侧大脑中找到畸形血管团，可见大小不一的蚯蚓状畸形血管团盘曲在一起，供血动脉引流静脉错综复杂，并可见粗大迂曲的动脉化的引流静脉紧贴畸形血管团，感觉任何的触碰都会引起不可控制的大出血，临时阻断，在控制血流情况下，反复仔细辨认血管，一根一根烧灼切断供血动脉，最后致畸形血管团萎缩，再切断静脉，几乎完整将可见的畸形血管的切除。创面止血，关颅。当然寥寥几句形容不了手术的精彩，可惜因为是急诊手术，没能留下手术相关视频。

术后治疗

术后常规给予营养神经、抗癫痫、脱水等对症支持治疗。患者术后第一天神志即转清楚，左侧肌力好转，约+级，术后两周左侧肌力恢复到5-级。术后第一次头颅CT复查未见明显再出血。术后第二次头颅CT复查吸收期改变。患者术后神经功能恢复满意，术后DSA及磁共振复查提示畸形血管团明显减少，残余畸形血管团由右侧大脑中M1及左侧大脑前A2段数支细小动脉分支供血，建议放射治疗。

术后两周造影复查前手术准备间拍摄,患者有点小调皮,做了一个开枪手势.

右侧颈内动脉造影。左侧颈内动脉造影。术后两周余头颅核磁检查。术后病检结果患者及其家属为胡学斌教授送上锦旗一面！

总结

目前，对小型、单支动脉供血非功能区浅表血管畸形无论选用显微手术切除还是血管内栓塞治疗比较容易，可以取得满意效果。但对于大型、功能区、有深部静脉引流的动静脉畸形血管团的处理仍是神经外科比较棘手的难题。现多采用综合治疗方式:栓塞+手术、栓塞+放射治疗、手术+放射治疗、放射治疗+手术、手术+栓塞+放射治疗，这些综合治疗方案使复杂AVM治愈率提高，降低并发症，但治疗时间长，经济负担重，且仍存在出血等风险。本病例中患者及其家属两年前畏惧放射治疗风险而选择保守治疗，两年后却只能无奈接受开颅手术+放射治疗方案。疾病处理的棘手程度和医患的顾虑无法阻止疾病的病理变化，主动干预相比被动应对还是要少许多不可控风险及损害，该病例加深了我们对于复杂AVM的认识，增加了手术切除AVM经验，同时对于无症状复杂AVM的治疗态度上可能有更积极的改变。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇