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06
循环系统考点
二、低血容量性休克1、概述：低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙(胃肠道，胸、腹腔等)，导致有效循环量降低引起。主要包括失血性休克和损伤性休克(核心也是失血)。
（1）失血性休克：多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血和宫外孕出血等。迅速失血超过全身总血量的20%(ml)、严重体液丢失致有效循环血量减少，均可引起低血容量休克。
（2）损伤性休克：多见于遭受严重损伤的病人。
2、治疗：主要是补充血容量和积极处理原发病(止血)两方面。
（1）补充血容量：首选平衡盐溶液。若血红蛋白浓度＞g/L可不必输血；＜70g/L可输浓缩红细胞；在70-g/L时输红细胞。可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；先快后慢，先晶后胶，先盐后糖。急性失血量超过总量的30%可输全血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环，以纠正低血容量。
中心静脉压与补液的关系
血压
CVP
原因
处理原则
正常
高
容量血管过度收缩(静脉收缩)
舒张血管
正常
低
血容量不足(低）
补充血容量(适当补液)
低
高
血容量相对过多(高)或心功能不全(衰)
强心，纠酸，舒张血管
低
低
血容量严重不足(低)
充分补液
低
正常
心功能不全(衰)或血容量不足(低)
补液试验：补液后无效是“衰”有效是“低”
歌诀：常压CVP：高缩，低就低；低压CVP：高高衰，低低，正常衰或低
补液试验：取等渗盐水ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，则表示心功能不全。
三、感染性休克(内毒素性休克)（一）常见致病菌和发病机制
1、常见致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌、结核杆菌、破伤风与气性坏疽杆菌、真菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的感染致病菌。
2、发病机制
（1）感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。
（1）具有全身炎症反应综合征(SIRS)：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaC02＜35mmHg；④白细胞计数＞12×/L或＜4×/L，或未成熟白细胞＞10%。
（二）临床表现
临床表现
冷休克(低排高阻型)
暖休克(高排低阻型)
发病率
多见
少见
致病菌
革兰阴性杆菌
革兰阳性杆菌为主
血管反应
收缩为主
舒张为主
神志
躁动、淡漠或嗜睡
清醒
皮肤色泽
苍白、发绀或花斑样发绀
淡红或潮红
皮肤温度
湿冷或冷汗
温暖、干燥
毛细血管充盈的时间
延长
1-2秒
脉搏
细速
慢、搏动清楚
脉压(mmHg)
＜30(＜4kPa)
＞30(＞4kPa)
尿量(ml/h)
＜25
＞30
暖休克不及时治疗会发展到冷休克。
（三）治疗：
首先是病因治疗，原则是在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。抗休克治疗无效时应考虑手术治疗休克。
1、补充血容量：首先以输平衡盐溶液为主；感染性休克的病人先扩张血管。
2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。
3、纠正酸碱平衡失调：患者常伴有严重的酸中毒，且发生较早，应予以纠正。
4、心血管药物的应用：经补充血容量、纠酸后休克仍未见好转者，应采用血管扩张药物治疗，还可与以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨宕碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。
5、糖皮质激素：早期，大量，短期。可达正常量的10～20倍，维持不宜超过48小时。
四、过敏性休克1、两大特点：
（1）是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。
（2）是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。如下：
①皮肤粘膜表现：最早且最常出现。
②呼吸道阻塞症状：本症最多见的表现，也是最主要的死因。
③循环衰竭表现。
④意识方面的改变。
⑤其他症状。
⑥既往有相关物质过敏史。
2、治疗：
①立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。
②首选：肾上腺素。
第十一节周围血管疾病（3分）一、动脉粥样硬化性外周血管疾病
（一）危险因素：高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高密度脂蛋白低下。
一一对应(题眼)三高+间隙性跛行＝动脉粥样硬化性闭塞症
（二）临床表现：
1、早期症状：间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。
2、病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髋、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变位于股-腘动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
3、晚期：静息痛，皮肤温度明显降低、色泽苍白或发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
（三）诊断与鉴别诊断
1、X线可以看到病变动脉段有不规则钙化。
2、动脉造影：血管疾病确诊靠动脉造影。能准确的显示病变的部位、范围、程度，侧枝和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断和选择术式有重要意义。是确诊动脉粥样硬化性外周血管疾病的金标准。
动脉粥样硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉粥样硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于＞45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、DM
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变
常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑
（四）治疗
1、非手术治疗：降低“三高”，改善血液高凝。
2、手术治疗
（1）经皮腔内血管成形术(PTA)：适用于股动脉及其远侧单个或多个狭窄或闭塞。
（2）内膜剥脱术：适用于短段的髂-股动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感染危险。
（3）旁路转流术：适用于主-髂动脉闭塞、股-腘动脉闭塞。
3、创面处理：干性坏疽创面应予消毒包扎，预防继发感染。感染创面应湿敷。
二、血栓闭塞性脉管炎
（一）病因与病理
1、病因：主要有吸烟(如果是吸烟引起的，治疗首先戒烟)，寒冷与潮湿环境，慢性损伤和感染、自身免疫功能紊乱等。
2、病理：
（1）病变开始于动脉，受累的是中、小静脉，由远及近发展。
（2）病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。
（3）活动期有非化脓性炎症。
（4）后期炎症消退，新生毛细血管形成。
（5）侧支循环不足以代偿时出现缺血性改变。
（二）临床表现
1、急性肢体动脉栓塞的5P表现：歌诀：疼吗？白无常，还敢游走人间。
对比记忆：三高+间隙性破行＝动脉粥样硬化性闭塞症
①疼痛；②麻痹；③苍白；④动脉搏动减弱或消失(无)；⑤感觉异常+血栓闭塞性脉管炎的特征表现：反复发生的游走性浅静脉炎。
2、分期：
Ⅰ期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白。足背胫后动脉脉搏动弱。踝/肱指数＜0.9。
Ⅱ期：有间歇性跛行，足背和(或)胫后动脉搏动消失。
Ⅲ期：缺血性静息痛为主要症状。
Ⅳ期：有趾(指)发黑坏死，踝/肱指数＜0.3。
（三）诊断
1、要点：青壮年+下肢疼痛+足背和(或)胫后动脉搏动消失=血栓闭塞性脉管炎
2、辅助检查
（1）跛行距离和时间。
（2）双侧下肢温差＞2度，提示降低侧有缺血。
（3）远侧动脉搏动弱或摸不到。
（4）肢体抬高试验(Buerger试验、体位性色泽改变)：试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。
（5）踝/肱指数(踝压/同侧肱动脉压)：＞1为正常；0.5-1为缺血；＜0.5严重缺血。
（6）动脉造影：金标准，呈细弹簧状。患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。
血栓性脉管炎+房颤病史→动脉栓塞，原因：栓子脱落。
（四）治疗
1、严格戒烟，防止受冷、受潮，但不应热疗，以免组织需氧量增加而可加重症状。
2、应用扩血管药及抗血小板凝集药物：如前列腺素E1、妥拉苏林、硫酸镁、低分子右旋糖酐等，可改善微循环，防止血栓繁衍。
3、高压氧舱治疗：可改善组织的缺氧状况。
4、手术：
（1）腰交感神经切除术：Ⅰ、Ⅱ期患者，适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。
（2）动脉重建术：①旁路转流术：用于主干动脉闭塞；②血栓内膜剥脱术：用于短段动脉阻塞；③大网膜移植术和分期动静脉转流术：用于动脉广泛闭塞者(腘动脉远侧三支均已闭塞时)。
三、下肢静脉疾病
（一）下肢静脉解剖与生理
1、下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。
2、浅静脉包括大、小隐静脉。
（1）小隐静脉：起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉；
（2）大隐静脉：是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝(隐裂孔)注入股总静脉。注入股总静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。
歌诀：危急抢救剖大隐，内踝前方要记清；大隐入股隐裂孔，属支名称有五个；
腹壁旋髂阴部外，还有股内股外侧。
3、静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受mmHg以上的逆向压力，足以阻止逆向血流。
4、在下肢回心血流量中，浅静脉占10-15％，深静脉占85-90%。
（二）单纯性下肢静脉曲张(即大隐静脉曲张)
1、病因和发病机制：静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高，妊娠、循环血容量经常超负荷，习惯性便秘(腹泻不是)是引起浅静脉曲张的主要原因。
静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷为遗传因素；浅静脉压力高：是因长期站立，重体力活等因素。离心越远，压力越高，所以静脉曲张小腿比大腿的更明显。
题目中一般会出现：一病人长期站立工作，长期从事重体力劳动。
2、诊断
（1）大隐静脉曲张多见。左下肢多见。主要表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，呈蚯蚓状。小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡。
（2）静脉曲张的体格检查：
①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验) 记忆：T就是大。
②深静脉通畅试验(Perthes试验佩特兹试验)记忆：S(shen)深。
③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验 普拉特试验)记忆：警察：polic。
④体位性色泽改变(Buerger试验)记忆：b(bai)白了。
（3）静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。
①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变；
②交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈。胫前胫后腓静脉充盈；
③下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。
歌诀：松带充盈下不全，不松充盈交不全。
3、治疗
（1）非手术疗法：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。
（2）手术疗法：是根本治疗方法。凡有症状且无禁忌证者都应手术治疗。
单纯下肢静脉曲张根治方法：高位结扎和曲张静脉剥脱术，并结扎功能不全的交通静脉。其手术指征为下肢深静脉通畅试验(Perthes试验)阴性。
注意：
1、右下肢内侧静脉淤血平卧位曲张静脉消失，站立时静脉迂曲→大隐静脉曲张。
2、皮肤溃疡治疗最关键的措施：结扎病变交通静脉。
（三）下肢深静脉血栓
1、病因：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。
血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。
2、临床表现：
根据解剖部位分型
（1）中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧发病多于右侧(记忆：右侧活动多没事，左侧活动少，来病了)。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张。
（2）周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。
Homans表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。
一一对应(题眼)Homans征阳性--下肢深静脉血栓
（3）混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿(体温明显降低并有青紫色)，股白肿(体温升高，脉率加速)。
病程分型：
①闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点。
②部分再通型：病程中期。
③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通。
④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。
3、诊断与鉴别诊断
（1）一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差＞1cm则有临床意义。
（2）下肢静脉顺行造影能直接显示静脉形态作出确定诊断：确诊方法。
（3）X线征象：
①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，一般见于血栓形成的急性期。
②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
4、治疗
（1）非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。
②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物。
③祛聚：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和丹参等。
（2）手术疗法：常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，超过2天就不能做手术了。取栓术时机应在发病后3-5天内。
（3）并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞，为最严重的并发症。
下肢肿胀，色素沉着---肺栓塞。用支架，挡住栓子(来自于下肢深静脉)。
全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。手术大发生率高。
一一对应(题眼)股青肿，股白肿---下肢深静脉血栓
四、动脉瘤
特点：搏动性肿块。大了容易导致大出血。手术是唯一方法。
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