下肢浅静脉曲张(varicoseveins)是血管外科的常见病,主要是下肢浅表静脉出现扩张,表现为团块状或者蚓状的静脉团,严重时可能出现肢体水肿、色素沉着、湿疹或静脉性溃疡。发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉,成年人中的发病率一般为20%~40%。对于单纯性静脉曲张,传统的治疗方法是高位结扎和抽剥术、缝扎术；若合并交通静脉或深静脉病变,可以行交通静脉结扎或深静脉瓣膜重建。
下肢浅静脉曲张(varicoseveins)是血管外科的常见病,主要是下肢浅表静脉出现扩张,表现为团块状或者蚓状的静脉团,严重时可能出现肢体水肿、色素沉着、湿疹或静脉性溃疡。发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉,成年人中的发病率一般为20%~40%。对于单纯性静脉曲张,传统的治疗方法是高位结扎和抽剥术、缝扎术；若合并交通静脉或深静脉病变,可以行交通静脉结扎或深静脉瓣膜重建。近20年来,随着微创手术技术的发展,下肢浅静脉曲张的治疗也出现了许多新的方法,包括泡沫硬化剂注射法、透光静脉刨吸术、腔内激光治疗、射频消融(radiofrequencyablation)、腔内微波治疗等,可以在减少手术并发症的基础上取得相同甚至更好的疗效,逐渐成为了目前主流的下肢浅静脉曲张治疗方法。
一、泡沫硬化剂注射法
泡沫硬化剂治疗静脉曲张主要是通过诱发静脉内无菌性炎症和血栓形成,使得管腔粘连、闭塞而实现的,具有操作简单、患者痛苦小、无需住院、费用较低等优点。国内较早便开展了泡沫硬化剂注射技术治疗下肢静脉曲张,年出现了第1篇临床文献报道。此后,随着国产硬化剂的上市,使得该技术的应用范围更加广泛。年中国医师协会制定了微创硬化治疗技术指南,进一步规范了硬化剂注射技术对包括下肢浅静脉曲张在内的血管曲张性疾病的治疗。
近10年,国内共有余篇文献对泡沫硬化剂的治疗效果进行了报道。常见的治疗方法有浅静脉手术联合泡沫硬化剂注射、其他微创手术联合泡沫硬化剂注射或单纯泡沫硬化剂注射,常见的注射方法有直接穿刺注射、B超引导下注射以及DSA引导下注射。
泡沫硬化剂治疗原理：
将硬化剂注入曲张静脉腔内，使静脉内膜受化学刺激产生无菌性炎症，纤维组织增生，血管内膜损伤伴有不同程度血栓的形成。血栓机化为纤维组织所代替，使血管腔变窄，纤维组织收缩静脉腔粘连、闭塞或栓塞从而降低静脉内压力，接触了静脉曲张的静脉壁薄弱静脉压力升高的病因到达治疗目的。
适应症：
存在中重度下肢静脉曲张畸形，有下肢活动后酸胀感及下肢乏力，血管多普勒超声显示存在大隐静脉中、重度反流，深静脉正常，网状静脉曲张、毛细血管扩张症，患者有选择微创治疗的意愿，出于美容考虑不愿意外科治疗，有腰椎疾患不适合硬膜外麻醉又不愿意选择全身麻醉，老年患者。
禁忌证：
怀孕或哺乳期、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。须特别指出的是：下肢静脉曲张并非完全由于大隐静脉瓣膜功能不全引起，其他因素尚有深静脉功能不全、下肢静脉压迫综合征以及下腔静脉梗阻等，均须相应治疗。
优势：
主要治疗分支
不足:
治疗效果不明确，复发率高，并发症多，影响二次手术等原因而被淘汰。泡沫硬化剂安全用量为6—8ml，常规应用40ml以内的泡沫硬化剂尚未见严重并发症，但超过这个剂量可有干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑曚等。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。目前国产的聚桂醇已经获准上市，初步实验成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。
二、透光静脉刨吸术
透光静脉刨吸术是通过内窥镜对曲张静脉进行逐步刨吸的一项技术,多采用TriVex系统,由刨吸刀和冷光源组成。静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的适应证较为广泛,尤其对曲张静脉团块的处理彻底,效果良好。治疗时可以单独选用,也可以与其他方法联合使用。与其他微创技术相比,静脉刨吸技术的术野较大,皮下游离范围较广,因此更容易出现术后皮下血肿、硬结或肢体感觉异常等并发症。术后患肢应加压包扎,防止皮下淤血等并发症的发生。年,符伟国等报道了国内首例关于透光静脉刨吸刀治疗下肢静脉曲张,近10年共有余篇文献进行了相关报道。Zhang等对TriVex刨吸技术在治疗下肢静脉曲张中的疗效进行了评估,共有例接受治疗的患者纳入分析,结果显示,术后并发症发生率为21.3%,无严重并发症及静脉曲张复发。本院近5年采用透光静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的总例数为例,成功率为%,无静脉曲张复发。说明静脉刨吸技术是治疗下肢静脉曲张的一种有效方法,可以减少并发症,提高治疗效果,并且具有微创、安全、恢复快等特点。
该方法能彻底清除所有的曲张静脉和浅静脉血栓，对浅静脉团及皮下有粘连的浅静脉均可一次性切除。其改变了传统手术创伤大、不美观、恢复慢的缺点不受迂曲静脉的影响，具有手术所需时间短、切口小而少、出血少等特点，从而缩短了术后康复的时间，增加了美容效果，值得推广。
三、腔内激光治疗
静脉腔内激光技术是利用激光产生高能热损伤静脉血管壁,使得静脉壁纤维化修复、收缩闭合,同时热能可以引起血液高凝状态使静脉内全程血栓形成,最终导致静脉纤维化闭合。适应腔内激光治疗的曲张静脉应有一定的直径,无严重的扭曲或闭塞。和传统手术相比,腔内激光技术具有安全、高效、损伤小、并发症少、住院时间短等优点,可以单独使用,也可以和其他手术方式联合使用。国内首例关于腔内激光治疗下肢静脉曲张的报道见于年,近10年来共有余篇相关文献报道。
原理：
腔内激光通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾产生蒸汽气泡，蒸汽气泡的容积与激光能量有直接的关系，引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。
适应症：
适用于大隐静脉功能不全(GSV)及其属支功能不全的患者,硬化剂注射治疗失败,或对硬化剂过敏者等。如患者合并重度GSV属支返流和扩张或深静脉功能不全,必要时应联合其他相应的手术。
禁忌症：
主要有怀孕或哺乳期患者,行走功能障碍者,下肢深静脉血栓形成。动脉闭塞症及全身状况较差者。
优势：
与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。
四、射频消融
射频消融的治疗原理和腔内激光基本相同,都是通过热能损伤静脉壁来达到使静脉闭合的目的,治疗的适应证也同腔内激光技术基本相同。和传统手术相比,射频消融不需要分离、结扎以及剥脱静脉,因此减少如出血、深静脉损伤等并发症的发生,且疗效确切,提高了手术的安全性。国内第1篇有关射频消融治疗下肢静脉曲张的报道见于年,近10年共有近40篇文献报道。
原理：
射频闭合术是通过射频闭合导管输送—khz频率的高频电磁波作用血管壁内的胶原纤维，使胶原纤维收缩，从而使静脉壁增厚，管腔收缩，最终达到闭合血管的目的。双向闭合回路限制探头最高温度在85℃左右，从而避免超高温致血管壁炭化、凝固，破裂穿孔，同时也避免超高温度的血液灼伤股静脉。术中导管尾端应持续滴注盐水防止导管头形成血栓。本术式适用于单纯静脉曲张患者，对于伴有深静脉瓣膜返流患者应同时处理静脉返流因素。
不足：
由于受导管规格的限制，目前射频闭合术仅限于闭合主干及少量曲张静脉的处理，对于大量小腿曲张静脉的患者及小腿曲张静脉迂曲成团的患者，我们主张酌情配合电凝术或者点式剥脱术。
五、腔内微波治疗
腔内微波技术是一种近年来才兴起的治疗下肢浅静脉曲张的方法,其原理也是通过热能量使静脉壁纤维化收缩、管腔闭锁。相对其他微创治疗技术,腔内微波技术文献报道数目也相对较少。国内第1篇有关腔内微波治疗下肢静脉曲张的报道见于5年,近10年共有20余篇文献报道。
六、小结
与泡沫硬化剂注射相比,腔内激光技术、射频消融技术以及腔内微波技术对于大隐静脉主干的闭塞效果更好,复发率更低,但是对于下肢静脉曲张的小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重的曲张静脉的治疗泡沫硬化剂效果不错。对于严重的下肢静脉曲张患者,如CEAP3级以上,出现严重的色素沉着甚至活动性溃疡时,往往需要联合多种治疗方法才能取得满意的疗效。
近年来,国内的血管外科腔内微创技术得到了迅猛的发展,采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经逐渐成为主流,有关静脉曲张微创治疗的文献报道逐年增加。与传统手术相比,这些微创方法具有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。但不容忽视的是,这些方法仍然存在一定的并发症,还不能完全取代传统手术。在临床工作中,应该根据患者的不同病情,严格掌握不同微创术式的适应证,选择最适宜的治疗方法,必要时可以互相搭配,以期获得最佳的治疗效果和最少的并发症。
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