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JAMASurg.doi:10./jamasurg..

研究背景

颅脑创伤（TBI）患者静脉血栓事件高发，但TBI患者又有进展性颅内出血风险。因此，在临床实践中，往往要等到头颅CT提示颅内出血稳定后再考虑开始预防静脉血栓。对于经历去骨瓣减压或颅内压监测或脑室外引流的患者，往往存在进展性颅内出血的高风险，然而，对于该类人群，最佳的静脉血栓药物预防时机目前仍无证据。本研究的目的就在于评估颅脑创伤患者急诊手术干预后静脉血栓药物预防的时机与颅内并发症的关系。

研究方法

该研究回顾性收集了TQIP（美国外科医师协会创伤质量提高计划）数据库中1级和2级创伤中心年1月1日至年12月31日的患者。纳入患者均为进行了神经外科急诊手术干预的单纯TBI患者。研究仅纳入接受静脉血栓预防的患者，预防延迟定义为急诊神经外科干预与首次给予药物VTE预防的时间间隔，比如，如果首次药物性预防在急诊手术后24小时内给予，那么预防延迟为0天，如首次药物性预防在急诊手术后24-48小时给予，那么预防延迟为1天。首要预后指标为VTE事件的发生，包括深静脉血栓和肺栓塞。次要预后指标为颅内出血相关并发症。再手术定义为启动药物VTE预防后再行去骨瓣减压或开颅手术或颅内压监测或脑室外引流等手术干预。

研究结果

该研究一共纳入个创伤中心的例TBI急诊手术干预患者，74%为男性，中位年龄50岁。中位预防延迟时间为3天（四分位间距1-5天）。在调整了患者基本资料和损伤特征后，预防延迟与VTE的增加显著相关（调整OR，1.08/天；95%CI：1.04-1.12）。但更早的启动VTE预防与再手术的风险增加密切相关。在前3天，预防延迟每增加1天，再手术的可能性减低28%（调整OR，0.72/天，95%CI：0.59-0.88）。3天后，预防延迟每增加1天，再手术的可能性减低15%（调整OR，0.85/天，95%CI：0.80-0.90）。在对死亡率的多因素分析中发现，急诊手术干预的类型与预防延迟之间存在相互作用。因此，本研究也探索了不同手术干预亚组患者预防延迟与预后的关系，结果显示，对于行颅内压监测或脑室外引流的患者，更早的VTE预防与更高的死亡率相关，预防延迟每增加1天，死亡的可能性减低6%（调整OR，0.94/天，95%CI：0.89-0.99）。但对于去骨瓣减压或开颅手术的患者，预防延迟与死亡率无显著相关性。

研究期间，有个创伤中心治疗了10例以上的急诊神经外科干预的TBI患者，这些中心对于早期预防的应用存在较大差异。根据接受早期预防的患者比例，创伤中心被分为四分位。第一四分位的患者有82%的患者接受了早期VTE预防，而第四四分位的患者仅有10%的患者接受了早期VTE预防。调整基线水平后，医院水平上早期VTE预防与VTE的发生无相关性。然后，医院再手术的可能医院显著增加（8%比4%；OR,2.36;95%CI,1.46-3.82）。医院水平分析同样显示，对于行颅内压监测或脑室外引流的患者，在医院医院死亡风险高。但对于去骨瓣减压或开颅手术的患者，医院的早期预防比例与死亡率无显著相关性。

研究结论

在该项针对TBI急诊手术干预患者的回顾性队列研究中，早期的VTE预防可以显著减低血栓事件的发生风险。然而，早期启动预防同样也与再手术风险增加有关。因此，该研究建议虽然应该提倡早期启动VTE预防，但对于急诊手术后的3天内启动应该谨慎，因此3天内风险是最高的。将来需要前瞻性的多中心试验进一步明确该类人群的最佳VTE预防启动时机。