《常用临床护理技术服务规范》（二）

十三、密闭式静脉输血技术

（一）工作目标

遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则；

2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应；

3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括：患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型，并保留输血装置和血袋；

4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即停止输血并通知医师及时处理；

5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液；

6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物；

7.输血完毕，贮血袋在4℃冰箱保存24小时。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确；

3.及时发现输血反应，妥善处理。

十四、静脉留置针技术

（一）工作目标

正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则；

2.告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症；

3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况；

4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名；

5.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症；

6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等；

7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理；

8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确。

十五、静脉血标本的采集技术

（一）工作目标

遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则；

2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血；

3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项；

4.协助患者，取舒适体位；

5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间；

6.按要求正确处理血标本，尽快送检。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确；

3.采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求。

十六、静脉注射技术

（一）工作目标

遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意配伍禁忌；

3.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺部位的皮肤、血管状况；

4.告知患者输注药物名称及注意事项；

5.协助患者取舒适体位；

6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量注射泵；

7.静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化；

8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。

（三）结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确。

十七、肌内注射技术

（一）工作目标

遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况；

3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合；

4.选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位；

5.协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松；

6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应；

7.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌；

8.根据药物的性质，掌握推注药物速度。

（三）结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确。

十八、皮内注射技术

（一）工作目标

遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

2.皮试药液要现用现配，剂量准确；

3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态；

4.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况；

5.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合；

6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位；

7.密切观察病情，及时处理各种过敏反应；

8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记，并将结果告知医师、患者及家属。

（三）结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确。

十九、皮下注射技术

（一）工作目标

遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况；

3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合；

4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位；

5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应；

6.皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。

（三）结果标准

1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范、准确。

二十、物理降温法

（一）工作目标

遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。

（二）工作规范要点

1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史；

2.告知患者物理降温的目的及注意事项；

3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分；

4.操作过程中，保护患者的隐私；

5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生；

6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位；

7.半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作过程规范。

二十一、经鼻/口腔吸痰法

（一）工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则；

2.告知患者，做好准备，如有义齿应取出；

3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰；

4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换；

5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟；

6.调节合适的吸痰压力；

7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒；

8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果；

9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

（三）结果标准

1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作；

2.护士操作过程规范、安全、有效。

二十二、经气管插管/气管切开吸痰法

（一）工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

（二）工作规范要点

1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则；

2.告知患者，做好准备；

3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰；

4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换；

5.吸痰前后给予%的氧气吸入2分钟，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，应立即吸痰；

6.调节合适的吸痰压力；

7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果；

8.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒；

9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

（三）结果标准

1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作；

2.护士操作过程规范、安全、有效。

二十三、心电监测技术

（一）工作目标

遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。

（二）工作规范要点

1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况；

2.对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作；

3.正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音；

4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形；

5.密切观察心电图波形，及时处理异常情况；

8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员；

9.定时更换电极片和电极片位置；

10.停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作规范。

二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术

（一）工作目标

遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。

（二）工作规范要点

1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则；

2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌；

3.告知患者输注药物名称及注意事项；

4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节；

5.妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。

6.随时查看指示灯状态；

7.观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。

（三）结果标准

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意；

2.护士操作规范。