概述

大隐静脉是位于下肢内侧的浅表静脉，自足部至大腿根部，再到下肢深静脉中。大隐静脉曲张是下肢血管病变中的常见病，是由于深静脉瓣膜无法紧密关闭而引起的下肢静脉血液倒流性病变，可表现为浅静脉曲张(即静脉主干或分支局限性、节段性囊状或柱状扩张)，下肢肿胀、疼痛、色素沉着、瘙痒，甚至溃疡形成，不同程度地影响患者工作和生活。

疾病分类

目前广泛使用的CEAP分级，即根据临床症状、病因学、解剖学、病理生理学分级。

病因

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起大隐静脉曲张的主要原因。雌激素过多、吸烟、长期站立或久坐等都是大隐静脉曲张的危险因素。

主要病因

1.瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。

2.持久的超负荷回心血量导致静脉管腔扩大、瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。

3.深静脉瓣膜发育异常或缺如，失去正常关闭功能。

4.小腿肌关节泵软弱，泵血无力，引起静脉血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。股浅静脉第一对瓣膜直接承受近侧深静脉逆向血流冲击，常最先出现关闭不全。大隐静脉位置较浅而缺乏肌肉保护，所以当股浅静脉瓣膜破坏时，大隐静脉瓣膜多己失去功能，因而两者常同时存在。股深静脉开口比较斜向外方，受血柱重力的影响较小，受累及可能较迟。

好发人群

持久站立工作者，例如教师、护士、外科医生、交警、厨师等。

体力活动强度高者，例如从事体育运动工作者。

久坐不动者，例如出租车司机、办公室文员等。

诱发因素

长期腹压高(如习惯性便秘、慢性咳嗽)、体重超重、孕妇、长期站立或久坐不动、不爱运动、吸烟、患有深静脉血栓等容易诱发。

症状

大隐静脉曲张最典型症状是大隐静脉的增粗、迂曲、扩张、凸出皮肤表面。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局部静脉曲张，也可伴有下肢不适。严重者出现静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎、破裂出血等并发症。

典型症状

表现为大隐静脉解剖分布位置的浅静脉扩张、伸长，而行程蜿蜒迂曲，部分可出现球状扩张。曲张静脉可因血流缓慢而合并感染，导致血栓性浅静脉炎。

下肢出现明显的乏力、酸胀、不适或胀痛，有时可有小腿肌肉抽搐。小腿均匀性肿胀，胫前可有指压性水肿。症状在午后、行走时加重，晨起、休息、抬高患肢可缓解，夏天高温季节症状发作更为频繁。皮肤营养性改变包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。如果合并踝部交通静脉功能不全，则可加速这些变化的出现。高度扩张的浅静脉易因轻度外伤或自行穿破而并发出血，且难以自行停止。

并发症

曲张静脉易引起血栓形成及静脉周围炎，常遗有局部硬结与皮肤粘连，可用抗凝及局部热敷治疗，伴有感染时应用抗生素，炎症消退后，应施行手术治疗。踝周及足靴区易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈溃疡，愈合后常复发。大多发生于足靴区及踝部，可以表现为皮下淤血，或皮肤破溃时外出，因静脉压力高而出血速度快抬高病肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。

就医

患者出现下肢浅静脉曲张、肿胀时，应及时就医，并进行屈式试验、潘式试验、静脉造影、下肢活动静脉压测定、超声检查等检查来确诊大隐静脉曲张，注意与原发性下肢深静脉瓣膜功能不全相鉴别。

就医指征

自觉下肢沉、胀、酸痛不适，下肢出现浅静脉曲张，小腿及足部肿胀、“足靴区”色素沉着，甚至溃疡等，医院就诊。

已确诊大隐静脉曲张患者，若下肢触及局部硬结与皮肤粘连，或出现发热、局部皮温增高等感染征象时应及时就医。已确诊大隐静脉曲张患者，若出现皮下淤血，或皮肤破溃时外出血，应立即就医。

需要做的检查

检测隐股静脉瓣膜功能。患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况。

若松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。

若在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。

若未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。

检测下肢浅静脉曲张患者患肢的深静脉主干是否通畅，若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示为深静脉不通畅。

下肢深静脉造影是诊断的“金标准”

其显示有下列特点为深静脉全程通畅，明显扩张；瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状；Valsalva屏气试验(是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验)时，可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。

根据造影剂向远侧逆流的范围，分为五级。

Ⅰ级：瓣膜功能良好。造影剂无明显逆流。

Ⅱ级：瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆流至大腿近端。

Ⅲ级：瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。

Ⅳ级：瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。

V级：瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。0级，示瓣膜关闭功能正常；Ⅰ～Ⅱ级逆流，应结合临床表现加以判断；Ⅲ～Ⅳ级，表示瓣膜关闭功能明显损害。可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位活动后足背浅静脉压平均为10～30mmHg，原发性下肢静脉曲张为25～40mmHg。深静脉瓣膜关闭不全时，高达55～85mmHg。

医生通过B超探头可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

治疗

大隐静脉曲张的治疗方法包括保守治疗、传统外科手术治疗、硬化剂注射治疗剂、激光或射频治疗。应根据病人的病因、症状、静脉曲张部位、严重程度等综合考虑治疗方法。一部分病人可能需要多种治疗方法联合治疗。

药物治疗

可服用抗血管渗出及消肿药物，如迈之灵、七叶皂苷钠片，其成分为七叶皂甙钠等。作用机制为抗炎、抗渗出，提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，减低毛细血管的通透性，对抗渗出，从而减少静脉性充血，减轻组织肿胀。同时增强血管弹性，增加血管张力，改善下肢肿胀、疼痛、瘙痒、疲劳和沉重感等。阿司匹林、舒洛地特、脉络疏通颗粒：用于防治血栓形成、防治并发症。

手术治疗

1.包括传统开放手术及静脉腔内手术，即大隐静脉高位结扎＋剥脱术。其原则是消除浅静脉反流，减轻静脉压力。术前应行彩超检查患肢深静脉通畅情况，若深静脉不通畅，则禁忌行手术治疗。而对于深静脉反流病人，目前并无得到公认的瓣膜修复术式。因此，该类病人虽无手术禁忌证，但术后仍须长期穿弹力袜以防止复发。

2.利用硬化剂注入的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞，可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂注入后，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带，立即开始主动活动。大腿部维持压迫1周，小腿部6周左右。应避免化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。

3.静脉腔内激光技术是利用激光产生高能量热损伤静脉血管壁，使静脉壁纤维化修复、收缩闭合，同时高能热可以引起血液成高凝状态使静脉内血栓形成，最终导致静脉纤维化闭合。此方法闭合血管而保留原血管壁组织和血管床，因而如何有效损伤血管内膜和中膜平滑肌是治疗的关键。其适应治疗的曲张静脉应有一定的直径，不合并严重扭曲或闭塞，否则光纤无法进入，手术无法进行。其闭合大隐静脉主干的效果与传统手术相同，但对扭曲的属支及静脉团块需要做多点穿刺激光治疗或手术切除。

其他治疗

保守治疗方法是大隐静脉曲张很重要的治疗方法，无论是否行手术治疗，均应长期遵循保守治疗方法。其包括生活方式的改变以及压迫治疗。适用于症状轻微又不愿手术者；妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；手术耐受力极差者。不适用于老年病人、过度肥胖病人、静脉曲张合并皮炎或活动性溃疡病人，以及合并动脉缺血性疾病病人。

饮食

大隐静脉曲张患者应注意低脂、清淡饮食，多食用高蛋白及利尿食物，避免食用雄性激素含量高的食物。宜吃低脂肪、高蛋白、利尿的食物，如冬瓜、苦瓜、鱼肉等。忌吃雄性激素含量高、油腻的食物。

护理

大隐静脉曲张患者的护理主要为注意休息，养成良好的生活习惯，避免诱发因素，注意监测有无并发症的发生，有病情变化应及时就医，并且避免私自减量或停药。避免长时间保持站立或坐位、高强度体力活动、慢性咳嗽、习惯性便秘等诱发因素。在医师指导下穿戴弹力袜，并长期坚持。若患者治疗中出现其他症状，如视力模糊、皮肤感觉异常和麻木等，应及时就医。

预防

大隐静脉曲张可通过避免诱发因素、好发人群的定期体检来预防疾病发生，或避免疾病进一步加重。避免长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等诱因。长期站立工种，如教师、售票员、护士等应穿弹力袜，减轻下肢静脉压力，促进回流。对于已有静脉功能不全的患者，上述措施可延缓病情进展，预防静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等的发生。

责任编辑：张运磊齐廉政

通讯作者：刘梦倪张仕杰

指导老师：张剑平李琳