神经重症患者其发生感染与神经外科手术(如脑室外引流术)、机械通气、动脉导管的应用及类固醇／巴比妥类药物的使用密切相关，其主要类型为中枢神经系统感染、手术切口感染、医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(YAP)，此外还包括尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。患者多具有意识障碍、吞咽困难、保护性气道反射受损及继发于脑损伤的获得性免疫医院获得性感染HAl的高危人群。中医院获得性细菌感染为主，主要包括脑室炎、脑膜炎、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、脑脓肿等深部感染．以及单纯手术伤口感染、骨瓣感染等浅表感染。

细菌性脑室炎定义为脑脊液(CSF)细菌涂片／培养阳性，且患者具有中枢神经系统感染的临床表现。其发生与脑室外引流术、脑脊液分流术等放置颅内装置的手术密切相关。感染风险自术后第5天起显著增加。并于第9～11天达到高峰。动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血及脑室内出血的患者行脑室外引流术后，其血性脑脊液会进一步增加感染的发病率。脑室外引流术和脑脊液分流术常见的术后感染致病菌为革氏阳性菌，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰氏阳性菌为常见致病菌(60％)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌多见。近年来，革兰氏阴性菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。对于中枢神经系统感染的

高危因素，脑脊液漏、手术时间4h、术中大量失血及颅内引流管或腰大池引流管放置72h这4类情况．尤其需要神经外科医生予以重视。中枢神经系统感染的诊断标准包括临床表现（意识及精神状态改变、颅内压增高症状、脑膜刺激征、颅内炎症、脑室腹腔分流术后的伴发症状及全身感染症状）、CT或MRI临床影像学、血液检查(白细胞数量、中性粒细胞百分比1、CSF（腰椎穿刺压力、CSF性状、CSF白细胞及多核白细胞数量、CSF糖含量、CSF蛋白含量、CSF乳酸含量、CSF涂片及细菌培养。对CSF乳酸浓度I4mmol／L的神经外科术后患者，均应给予经验性抗菌治疗。对于患有能够引起血脑屏障炎症或破坏的疾病患者．由于其CSF会混有包含炎性细胞、高蛋白及低谷氨酸的血液．做出中枢神经系统感染的诊断具有一定难度。中国专家共识提供了以下校正公式作为该情况下的临床参考：白细胞f脑脊

液)校正数=白细胞(脑脊液)测量值一『白细胞(血液)×红细胞(脑脊液)／红细胞(血液)xlOsl。）检查及手术切口分泌物／手术标本细菌学检查5部分。治疗原则：(1)在怀疑中枢神经系统感染时，应留取相关标本进行微生物学检查，并及时开始经验性抗菌药物治疗。早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著正相关；(2)应选择易透过血脑屏障的抗菌药物，推荐首选杀菌剂包括：磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、B内酰胺酶抑制剂、

碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径；(3)建议使用抗菌药物说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗；(4)经验性抗菌药物治疗72h疗效不佳者。需考虑调整治疗方案。中国专家共识推荐的经验性抗菌药物治疗方案如下：(1)细菌耐药低风险时推荐：奈夫西林或苯唑西林2g，静脉滴注，6次／d+头孢三代／四代；(2)细菌耐药高风险时推荐：①糖肽类药物万古霉素15～20mg，静脉滴注，2～3次／d+头孢三代／四代；②糖肽类药物万古霉素15～20medkg，静脉滴注，2～3次／d+美罗培南2，静脉滴注，3次／d。替代方案：①糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：0．8g，静脉滴注，2次／d；②对万古霉素耐药、不敏感、过敏或不耐受情况下使用利奈唑胺替代，推荐用法：mg，静脉滴注，2次／d；③头孢类过敏或美罗培南有禁忌者使用氨曲南或环丙沙星替代，推荐用法：氨曲南2g，静脉滴注，3~4次／d；环丙沙星0．4g，静脉滴注，2～3次／d；④高度怀疑耐药菌株时，可

选择头孢菌素+酶抑制剂。美国HCN手册对开放性颅脑创伤及神经外科术后细菌性脑室炎的患者，推荐应用万古霉素+头孢吡肟联合的经验性治疗方案。替代方案包括：万古霉素+头孢他啶、万古霉素+美罗培南。美国HCN手册针对白假丝酵母菌等真菌感染者的治疗方案进行了补充：推荐使用伏立康唑+多粘菌素B

的联合用药方案，不推荐使用卡泊芬净(血脑屏障透过率较低)。

中国专家共识将颅内感染临床治愈的评判标准定义为：1～2周内连续3次以下指标检测正常：(1)CSF细菌培养阴性：(2)CSF常规白细胞数量正常：(3)CSF生化糖含量正常；(4)fl每床体征消失；(5)体温正常；(6)血液白细胞数量及中性粒细胞百分比正

常。据此，中枢神经系统感染的抗菌疗程一般为4～8周．包括临床治愈后继续用药的1～2周。中国专家共识推荐用于脑室内注射的抗菌药物及成人每日剂量为：阿米卡星lO～30mg：庆大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg：万古霉素5～20rag(注射

药物后应夹闭引流管1h左右，根据病情确定药物剂量、使用次数及每次用药量)。预防主要包括：(1)术前备皮注意事项(术前2h内电动备皮器备皮)；(2)预防性抗菌药物使用方法(清洁手术：一代／二代头孢菌素或克林霉素，切开皮肤前30min静脉给药)；(3)引流物放置及撤出原则(尽量不放置、放置时需皮下潜行；常规引流术后48h内尽早拔除；腰大池引流及脑室外引流留置时间不超过2～3周)；(4)术中操作及术后换药严格遵守无菌原则。美国HCN手册对细菌性脑室炎的预防措施进行了补充：1)脑室外引流术患者颅内感染的细菌是在引流管插入过程中进入脑室的，而非经引流管逆行性进入脑室。因此，不建议以单纯预防细菌性脑室炎为目的更换脑室外引流管；(2)脑室外引流术后CSF的取样次数及脑室外引流保留时问．与细菌性脑室炎的发病率呈正相关。因此，应尽量减少CSF取样次数，并在病情允许时尽早拔除脑室外引流管；(3延长脑室外引流术患者全身抗生素预防性用药的时间会增加颅内感染风险；(4)使用抗生素预处理或镀银的脑室外引流管可以降低颅内感染风险。

硬膜下积脓，患者的临床表现多出现在术后1～8周(平均2周)，主要包括：头痛、脑膜刺激征、意识障碍、发热、恶心、呕吐、癫痫发作及局灶性神经功能损伤等。最常见致病菌为葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌。硬膜下积脓多发生在脑凸面上，沿小脑幕或纵裂分层，另有1％～10％硬膜下积脓位于后颅窝。实验室检查异常指标主要包括：白细胞计数升高及血细菌培养阳性。由于腰椎穿刺会增加脑疝风险，因此不建议行腰穿检查。硬膜下积脓在CT上表现为低密度影伴周边强化。在MRI上表现为T1WI低信号、T2WI高信号及DWI扩散受限。经验性抗生素治疗推荐联合使用万古霉素+四代头孢菌素3～6周。

脑脓肿临床表现多出现在术后2周，主要包括：头痛、低热、癫痫发作、颅内压升高、局灶性神经功能损伤及意识障碍等。最常见致病菌为皮肤定植细菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及革兰氏阴性杆菌。脑脓肿患者外周白细胞计数升高。脑脓肿在MRI．T2WI上表现为脓肿中心等信号或高信号，包囊低信号，周围水肿脑组织低信号。包囊明显强化及脓肿中心DWI高信号是脑脓肿MRI的特征性表现。经验性抗生素治疗推荐联合使用万古霉素+四代头孢菌素(如头孢唑肟)+甲硝唑，总疗程一般为6～8周。

肺部感染包括HAP及VAP。是NICU最常见的HAI类型。中国专家共识指出。NICU患者肺部感染多为耐药菌感染．常见的致病菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等VAP的致病菌与机械通气

的持续时间密切相关。早发性VAP被界定为发生在插管后4d以内．其通常由对抗生素敏感的病原体引起．如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、肠杆菌及变形杆菌。迟发性VAP被界定为发生在插管4

d以后，多由多重耐药(MDR)的病原体引起，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及超广谱B．内酰胺酶细菌。MDR细菌占VAP致病微生物的1／4～1／3，是导致HAP和VAP患者死亡的重要原因。中国专家共识指出．HAP和VAP的诊断主要依据患者的临床表现、影像学改变及病原学检测结果，同时应结合感染相关的生物标志物检测及临床肺部感染评分量表(CPIS)(表2)。HAP和VAP的诊断标准包括临床标准、病原学标准及生物标志物评价；(1)临床诊断标准：肺内出现新的或进展性浸润影．且同时存在以下2种以上的症状：发热、中性粒

细胞数增多(10x／L)或减少(4x／L)、脓性痰。同时除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等疾病。(2)病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和VAP时的重要性。推荐非侵袭性样本的半定量培养作为诊断VAP的首选方法(美国HCN手册也特别强调了该观点)。因为侵袭性操作和定量培养不能降低患者死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，反而会导致更多的抗感染策略变化。而非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、成本更低。此外，血培养结果也具有重要参考价值。(3)生物标志物(C反应蛋白、降钙素原、G／GM试验)的检查与评估，包括CPIS评分是肺部感染在临床诊断和病原学诊断基础上的有益补充。美国HCN手册进一步指出．由于原发性脑损伤同肺部感染的临床表现具有一定相似性(发热、白细胞增多、精神状态改变)，在上述诊断标准中对NICU患者VAP诊断最有临床应用价值的是：痰的性状、是否呼吸急促、是否缺氧、胸部X线炎症浸润情况及CPIS评分。HCN手册特别强调：尽管影像学检查对VAP诊断具有重要提示作用，但VAP诊断必须结合患者的临床表现。针对HAP(非YAP)．中国专家共识提出的经验性抗菌药物治疗方案如下：(1)无MDR细菌感染风险(90d内使用过静脉抗菌药物)：选择1种覆盖甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的B内酰胺类药物：三代／四代头孢菌素，或三代头孢菌素+酶抑制剂，或半合成青霉素+酶抑制剂；(2)有MDR细菌感染风险：选择1种覆盖抗假单胞菌B内酰胺类药物：三代／四代头孢菌素，或三代头孢菌素+酶抑制剂，或半合成青霉素+酶抑制剂；(3)有感染耐加氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险(90d内使用过静脉抗菌药物，且入住病区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或20％)：联合使用万古霉素15mg／kg静脉滴注，2-3次／d，或利奈唑胺mg静脉滴注，2次／d；(4)有死亡风险(HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克)或合并有结构性肺病(支气管扩张、囊性纤维化)：选择覆盖抗假单胞菌的普通B内酰胺类药物，或碳青霉烯类药物，或单环B内酰胺

类药物。VAP经验性抗菌药物治疗方案如下：(1)对于早发性VAP且无MDR细菌感染风险(90d内使用过静脉抗菌药物、VAP同时伴有感染性休克、VAP前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP前住院时间≥5d、VAP前接受急性肾脏替代治疗)的患者，推荐选择以下一种经验性抗菌治疗方案：①二代／三代头孢菌素(如，头孢曲松：2∥次，1次／d；头部呋辛：1．5g／次，3次／d；头孢噻肟：2∥次，3次／d)；②氟喹诺酮类药物(如，左氧氟沙星：me,／次，1次／d；莫西沙星：mg／次，1次／d)；③青霉素类+B．内酰胺酶抑制剂(如，氨苄青霉素舒巴坦：3∥次，3次／d；对青霉素过敏者使用氨曲南替代)；④碳青霉烯类药物(如，厄他培南：1∥次，1次／d)；⑤如所在医疗机构革兰氏阴性耐药菌(肠杆菌、沙雷氏菌、假单胞菌)流行(10％的细菌对单药耐药)，应使用哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟或碳青霉烯类药物的单药治疗方案：f2)Xg于迟发性VAP或有MDR细菌感染风险的患者，推荐选择以下一种经验性抗菌治疗方案：①三代／四代头孢菌素(如，头孢他啶：2g／次，3次／d；头孢吡肟：1～2∥次，3次／d)；②抗假单胞菌碳青霉烯类药物(如，亚胺培南／西司他丁：mg／次，4次／d或l∥次，3次／d；美罗培南：lg／次，3次／d)；③如所在医疗机构不动杆菌流行，应联合应用B．内酰胺类药物／p一内酰胺酶抑制剂(如，哌拉西林他唑巴坦：4．5∥次，4次／d)+氨基糖苷类药物f如，阿米卡星：20mg／(kg·d)；庆大霉素：7mg／(kg·d)；妥布霉素：7mg／(kg·d)1；④如所在医疗机构假单胞菌流行，应联合应用抗假单胞菌青霉素(如，环丙沙星：mg次，3次／d；左氧氟沙星：mg／次，1次／d)+覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗生素(如，万古霉素：15mg／kg，2次／d；利奈唑胺：mg，2次／d)。此外，在一些医疗机构的ICU中，50％～70％检

出的金黄色葡萄球菌是多重耐药的。对于感染MDR金黄色葡萄球菌的患者，万古霉素的给药剂量可增加至15m眺g，3次／d，并根据肾清除率随时调节给药剂量。

血管内导管相关感染的常见类型包括：细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染及导管相关性血流感染(CRBSI)。其中最常见、且对治疗进程及患者预后影响最大的是CRBSI。中国专家共识定义CRBSI为：带有血管内导管或拔除血管内导管48h内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38℃)、寒颤或低血压等感染表现，且除血管导管外没有其他明确的感染源。美国HCN手册指出．CRBSI的高危因素包括：长时间留置血管内导管、免疫抑制、高龄、糖尿病、营养不良及全肠外营养。CRBSI最常见的致病菌包括：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌属克雷白氏菌、念珠菌属、沙雷氏菌、大肠埃希菌及假单胞菌属。美国HCN手册指出。确诊CRBSI需要至少满足以下条件中的一个：(1)外周血和导管尖端细菌培养的结果一致，且菌群数15CFU／mL。(2)中央静脉取血和外周血细菌培养的结果一致。且中央静脉血的菌群数高于外周静脉血的3～5倍。(3)应用外周血标本处理的中央静脉血标本，行细菌培养后可检出阳性结果≥2h。如怀疑患有心内膜炎(金黄色葡萄球菌感染并发症)，应使用超声心动图，尤其是经食道超声心动图(金标准)完善相关检查。最常见的CRBSI致病菌是耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌．因此推荐使用万古霉素作为经验性用药的首选。对于考虑假单胞菌感染的CRBSI患者，推荐使用头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦或美罗培南进行治疗；对于考虑MDR革兰氏阴性菌感染的患者，推荐使用两类革兰氏阴性菌敏感的抗生素进行联合治疗：对于考虑感染念珠菌的患者，推荐使用氟康唑或卡泊芬净进行治疗。需要注意的是，血管内导管不通畅提示可能存在感染性血栓，因此不推荐使用阿替普酶及其他溶栓药物作CRBSI患者的辅助治疗药物。对于大部分CRBSI患者，抗感染治疗应维持至细菌培养结果转阴后的第14天。对于以下CRBSI患者．抗感染疗程应延长至4～6周，且在拔除血管内导管后继续维持至少72h：致病菌为金黄色葡萄球菌、具有CRBSI的高危因素、并发心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎或确诊有转移性感染灶。