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前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

肝脏静脉血栓大体分为入肝系统的门静脉血栓（PVT）和出肝系统的肝静脉血栓（HVT）。HVT具有一系列独特的临床表现，又被称为经典Budd-Chiari综合征（BCS）。BCS是由HVT、肝上段的下腔静脉血栓、其他任何内部或外部原因引起的肝脏流出道阻塞及肝脏淤血综合征。此外，根据血栓形成的慢性化、病因和血管阻塞程度，HVT的诊断和管理可能存在很大的异质性。

TranslationalResearch杂志于年5月发表了一篇题为《肝脏静脉血栓：当前和新兴的治疗策略》的文章。该文章分别总结了PVT和HVT诊断异质性的因素、讨论了影响PVT和HVT临床表现和治疗决策的相关因素。现主要介绍HVT（被定义为经典BCS）和由下腔静脉血栓引起的BCS，A-C部分将讨论临床上评估BCS的因素以及影响BCS临床治疗决策的因素，D-G部分将根据这些因素提出相应的循证建议，D-G部分也将按照BCS治疗侵袭性的递增而逐一描述（PlessierA,etal.Hepatology;44:-.；SeijoS,etal.Hepatology;57:-.）。

A：慢性化和时机

（表源自文献）

与PVT一样，慢性化是BCS管理中需要被考虑的关键因素。BCS常根据病程长短和临床表现的严重程度进行分类（MenonKV,etal.NEnglJMed;:-.）。急性暴发性BCS患者表现为全部或大部分肝脏流出道突然形成大量血栓，尚未建立侧支循环，因而出现急性暴发性肝功能衰竭症状。急性非暴发性BCS的血栓多为近期形成，尚未形成侧支循环，不足以达到严重的肝功能衰竭，但会引发门静脉高压或肝坏死。亚急性BCS的门脉高压症状发展隐匿，常需数月；典型病例存在部分阻塞性血栓，范围不大，不足以引起急性症状，但可加重肝脏淤血。慢性BCS的典型表现是血栓持续存在，造成肝脏淤血恶化，导致更严重的门静脉高压和肝硬化。

根据BCS类型，采取不同的初始治疗策略（MartensP,etal.UnitedEuropeanGastroenterolJ;3:-.）。急性暴发性BCS的肝实质损伤不可逆转，唯一可行的治疗方法是紧急原位肝移植；抗凝治疗可防止肝移植前血栓蔓延、肝移植后血栓复发。急性非暴发性BCS患者不需要紧急肝移植，常采取肝脏紧急减压，以防肝脏失代偿。开通阻塞性血管可使肝脏紧急减压，治疗方法包括溶栓、血管成形术或支架置入术，也可在梗阻周围建立旁路，如采用经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）（CopelanA,etal.CardiovascInterventRadiol;38:1-12.）；抗凝治疗可维持TIPS支架通畅。亚急性BCS患者的初始治疗方案取决于门脉高压症状的严重程度，症状相对轻微和稳定的患者可使用抗凝药物和治疗门静脉高压的药物，如利尿剂、β受体阻滞剂；严重患者采用介入治疗，首选TIPS。

值得注意的是，对于急性BCS和进展的亚急性BCS患者来说，溶栓、血管成形术或支架置入术常是最有效的减缓近期血栓的治疗方法（SharmaS,etal.JHepatol;40:-.）。对于慢性BCS患者来说，药物治疗在预防血栓复发、治疗门静脉高压及肝硬化方面发挥着重要作用。药物难治性的病例可实施TIPS术；若进展为晚期肝硬化，需考虑行肝移植（ChinnakotlaS,etal.Transplantation;92:-.）。

B：血栓程度和位置

血栓程度和位置对BCS治疗管理有着重要意义。血栓程度是临床表现急缓的主要决定因素。肝脏流出道全部或大部分阻塞倾向于急性表现，部分阻塞倾向于亚急性或慢性表现（MenonKV,etal.NEnglJMed;:-.）。梗阻的具体位置也是导致临床表现异质性的重要原因，位于肝静脉的梗阻（称为经典BCS）和位于肝上段的下腔静脉的梗阻（HVC-BCS）之间有着明显的区别（OkudaK,etal.Hepatology;28:-.；ShinN,etal.WorldJHepatol;8:-.）。西方国家主要以经典BCS为主，是在易栓状态下形成的静脉血栓（如JAK2VF基因突变等），其特点是存在明显的血凝块，且倾向于急性表现，可通过抗凝治疗获益。在亚洲，HVC-BCS是最主要的类型，多为特发性或膜性血管内阻塞，具有隐匿性和长期性（OkudaK,etal.Hepatology;28:-.；ShinN,etal.WorldJHepatol;8:-.）。HVC-BCS主要由隔膜等血管管腔畸形造成，抗凝疗效欠佳，需要介入治疗，如支架置入（ShinN,etal.WorldJHepatol;8:-.）。

血栓呈局灶性还是弥漫性也很关键。一般来说，对于单一的、数目少的、短段的局灶性血栓，支架置入是最合理的介入治疗方法（VallaD,etal.Hepatology;25:-.）。弥漫性或多灶性血栓往往不能采用支架置入，如需介入，TIPS是首选。对于并发门静脉血栓的BCS患者来说，支架无法完全解决这种弥漫性病变，TIPS在技术上具有挑战性，肝移植候选资格尚不确定，故此类患者治疗受限、预后较差（MahmoudAE,etal.EurJGastroenterolHepatol;9:-.）。血栓位于下腔静脉远端靠近右心房的患者更适合支架置入术，此类患者无法绕过梗阻，故无法获益于TIPS（SrinivasBC,etal.IndianHeartJ;64:-.）。

C：病因学

本文主要介绍由肝静脉血栓导致的经典BCS。绝大多数经典BCS患者可明确潜在血栓形成因素（DarwishMuradS,etal.AnnInternMed;:-.）。

JAK2VF基因突变是最常见和最重要的血栓形成倾向因素，多达一半的BCS患者伴有JAK2VF基因突变。JAK2VF基因突变常出现于骨髓增殖性肿瘤患者中，也可作为独立危险因素（PrimignaniM,etal.Hepatology;44:-.）。与PVT一样，由JAK2VF基因突变引起的BCS的临床表现更严重，需更频繁、更积极地干预（KiladjianJJ,etal.Blood;:-.）。JAK2VF阴性的MPNs不是BCS的常见病因，JAK2VF阳性BCS患者的肝静脉内皮细胞存在JAK2VF基因突变，这表明内皮功能障碍可能是BCS的发病机制（SozerS,etal.Blood;:-.）。雌激素过量是经典BCS的唯一可逆性危险因素（LewisJH,etal.DigDisSci;28:-.；VallaD,etal.Gastroenterology;90:-.），这种情况下抗凝不是必要的。凝血因子VLeiden突变较常见，它与BCS患者的其他易栓因素常共存，因此尚不清楚它是否为主要的独立危险因素（QiX,etal.ClinGastroenterolHepatol;12:1-.）。阵发性血红蛋白尿症非常罕见，也是引起BCS的因素之一（VallaD,etal.Gastroenterology;93:-.）。BCS是白塞病的少见并发症，尚不清楚这类患者的主要机制是血栓形成还是血管炎引起的管腔阻塞（DesboisAC,etal.OrphanetJRareDis;9:.）。

D：抗凝的作用

（图源自文献）

经典BCS患者应尽快开始抗凝治疗以开通阻塞性血管、防止血栓蔓延（DeLeveLD,etal.Hepatology;49:9-.）。抗凝前，建议患者筛查食管胃静脉曲张，并启用β受体阻滞剂或静脉曲张套扎术预防食管曲张静脉破裂出血。当患者接受TIPS等介入治疗时，初始治疗常为静脉注射半衰期较短的普通肝素。与PVT一样，大多数指南和专家共识主要推荐使用维生素K拮抗剂和低分子肝素进行长期抗凝（AgenoW,etal.JThrombThrombolysis;41:-.；AgenoW,etal.Blood;:-3.）。但最近的证据表明直接口服抗凝剂同样安全有效，未来使用口服抗凝药治疗经典BCS的可能性会增加（SharmaS,etal.JGastroenterolHepatol;35:-.）。使用口服避孕药或妊娠患者接受抗凝治疗3～6个月后，充分权衡风险及获益后方可考虑终止抗凝。停止抗凝前，应对此类患者进行JAK2VF基因筛查；若未来怀孕，应重新启动抗凝治疗。

对于那些代偿能力较好的亚急性及慢性BCS患者来说，单独使用抗凝即可达到治疗目的（SeijoS,etal.Hepatology;57:-.）。对急性BCS及严重门静脉高压患者来说，建议介入治疗联合抗凝。值得注意的是，一些专家认为尽早积极地介入治疗可预防及降低门静脉高压和肝功能障碍恶化的发生率，抗凝治疗只适用于症状非常轻微的病例（MancusoA.EurJGastroenterolHepatol;27:-.）。

E：溶栓、血管成形术和支架置入术的作用

急性及重症BCS可更多地获益于介入治疗（MancusoA.EurJGastroenterolHepatol;27:-.）。据报道，置管溶栓术对近期血栓和轻度狭窄BCS获益良好（MartensP,etal.UnitedEuropeanGastroenterolJ;3:-.）；对超过几周的血栓和弥漫性血栓，单独置管溶栓术基本无效（PelageJP,etal.EurRadiol3;13:-.）；血管成形术对局灶性或节段性肝脏流出道阻塞的BCS治疗效果显著，短期再通率可超过90%（HanG,etal.Radiology;:-.）。广泛性血栓、多灶性血栓、慢性血栓不适用于溶栓、血管成形术或支架置入术（EapenCE,etal.Gut;55:-.）。

F：经颈静脉肝内门-体分流术的作用

不到20%的BCS患者通过单纯药物可充分治疗，而剩下的大多数患者由于血栓形成后出现症状时间太晚或者血栓太大，可获益于TIPS（PlessierA,etal.Hepatology;44:-.）。TIPS采用经下腔静脉直接穿刺门静脉分支的方法来降低门静脉压力。虽然TIPS术疗效确切，但治疗BCS患者时，TIPS术可因肝脏流出道阻塞而变得复杂，操作困难，因此它适用于药物治疗欠佳和不适合支架置入的病例（BachetJB,etal.JHepatol7;46:60-68.；BoyerTD,etal.Hepatology;51:.）。聚四氟乙烯覆膜支架TIPS可以显著降低TIPS分流道功能障碍的发生率，提高患者生存率（BoyerTD.Hepatology;51:.；Hernandez-GuerraM,etal.Hepatology;40:-.）。由于TIPS术可有效缓解肝脏淤血、防止肝脏失代偿、降低肝硬化风险，一些临床医生倾向于尽早积极地采用TIPS治疗BCS。目前，TIPS的类型和干预时机仍是一个有争议的领域，不同中心采取的方案有所不同。

对于急性暴发性BCS患者来说，TIPS可建立起侧支循环为患者行肝移植术提供足够的时间（PerelloA,etal.Hepatology2;35:-.），即使出现肝脏流出道狭窄，症状也不会复发。肝移植被视为TIPS术后仍存在肝功能衰竭的最后治疗方式（ZahnA,etal.BMCGastroenterol;10:25.）。

G：肝移植的作用

晚期肝功能衰竭患者的肝实质损害广泛且不可逆转，原位肝移植是唯一选择；一部分慢性BCS患者经药物治疗后疗效欠佳或不适合支架置入/TIPS术，原位肝移植是唯一选择（MenthaG,etal.JHepatol;44:-.）。肝移植术后5年生存率约为80%（SegevDL,etal.LiverTranspl7;13:-4.；RingeB,etal.Hepatology;21:-.）。肝移植术后应及早给予术后抗凝及长期抗凝，特别是具有潜在血栓形成因素的患者（RautouPE,etal.JHepatol;54:56-63.）。

作者简介

李喆，医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。

“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：

祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为35，总共次引用。

●缺血性脑卒中与肝硬化门静脉血栓无关●ISTHSSC指南推荐：内脏静脉血栓的抗凝治疗●易栓症筛查在首次诊断门静脉血栓患者中的应用价值●肝脏静脉血栓：当前和新兴的治疗策略（上）●特发性门静脉血栓与阵发性睡眠性血红蛋白尿

（来源：《国际肝病》编辑部）

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