今天神经介入资讯为医院神经外科李强副教授在OCIN-OCIN学院上的精彩讲课视频“DAVF血管内治疗中的静脉（窦）保护”，欢迎观看、阅读、分享！

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李强副教授：DAVF血管内治疗的静脉（窦）保护

大静脉窦区硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistula，DAVF）是指侧窦和矢状窦区硬脑膜及其附属结构上动静脉之间的异常短路，通常直接引流至硬膜静脉窦。临床表现主要有颅内出血及伴随的神经功能障碍，以及静脉高压导致的一系列潜在临床症状，如头痛、搏动性耳鸣、视力障碍、认知功能下降及癫痫等。OCIN会议上，海军医院李强副教授就“DAVF血管内治疗中的静脉（窦）保护——适应证和策略”进行了详细的介绍。

血管内治疗DAVF需要注意的问题

介入治疗是目前DAVF治疗的主要手段，治疗的指征主要有：合并皮层静脉引流，如CognardIIb，IIa+b，III，IV，V型病变；另外，CognardI、IIa型病变患者有无法忍受的头痛、耳鸣等症状。DAVF栓塞治疗的目的是闭塞瘘口静脉端，消除皮层静脉引流，方法有经动脉途径和经静脉途径栓塞，无论哪种入路，以往通常需要会将受累的静脉窦闭塞掉。但闭塞某些静脉窦可能会带来问题，如CognardI/IIa型DAVF累及的静脉窦闭塞后可能造成局部引流障碍；此外，当受累静脉窦的对侧静脉窦发育不良或存在狭窄、闭塞时，闭塞受累静脉窦也会造成静脉引流异常。这种情况下，DAVF消除了，颅内压降低了，但仍然存在持续的静脉高压。

保护静脉窦有利于DAVF栓塞预后

医院脑血管病中心对~年治疗的名大静脉窦区DAVF病例进行了随访研究，提示血管内治疗DAVF过程中栓塞静脉窦与保留静脉窦对患者的预后完全不一样。年，《JNeurosurg》上发表一篇比较闭塞静脉窦与不闭塞静脉窦患者预后情况的研究，显示3例发生并发症的患者全是处于闭塞静脉窦这组，其中有两例与栓塞静脉窦造成的静脉引流障碍有相关性。

除了静脉引流异常，闭塞静脉窦还可导致新发DAVF。从DAVF发生机理来看，静脉窦的闭塞是硬脑膜动静脉瘘发生发展过程中非常重要的一环，如果为了治疗DAVF而将大静脉窦闭塞，很可能就已经启动了DAVF的新生（图1）。所以，在治疗DAVF过程中要尽可能保护静脉窦，阻断静脉高压的出现，从而阻断DAVF新发或者复发。

图1.硬脑膜动静脉瘘的发生机制

DAVF栓塞过程中保护静脉窦的策略

部分大静脉窦区DAVF发生在平行窦上，针对此类患者只需要将受累的平行窦闭塞掉就可以保护大静脉窦。对于单一瘘口引流到大静脉窦区的，用Onyx胶进行栓塞时要特别注意栓塞剂的走行也可以很好地保证受累静脉窦的保留。这两种DAVF在结构上有相似之处，临床工作中要充分认识这种结构，选择合适的栓塞策略，注意液体栓塞材料的弥散，从而保护静脉窦（图2）。

图2.位于平行窦上的DAVF和单一瘘口的DAVF

通常用于静脉窦保护的球囊有Hyperform等Remodeling球囊、PTA球囊、Copernic球囊等。其中，Hyperform小球囊保护的优点是非常容易到达目的位点，缺点是直径和长度都很小，多数无法做到有效的保护。而PTAballoons的优点是直径很大，长度也可以有较多选择，缺点是比较硬，输送困难，且在弯曲的地方很易发生褶皱，Onyx胶很容易从这个褶皱里返流出来；其次，PTAballoons长度亦有限，在治疗多瘘口的DAVF时需要根据栓塞材料的弥散部位实时调整球囊保护的位置。对于位于整个横窦和乙状窦并且有多发瘘口的DAVF，这时就需要Copernicballoon进行保护，这款球囊的直径、长度都足够长，且柔韧性高，易于控制。

球囊保护下进行液体栓塞DAVF的优点

静脉球囊保护下应用液态栓塞剂经动脉途径栓塞是大静脉窦相关的DAVF一种安全有效的治疗方式。相较于不应用球囊保护的经动脉栓塞方式，其具有以下优点：第一，其能有效保护静脉窦和皮层引流静脉避免过度栓塞造成的静脉梗死、出血等并发症。第二，由于瘘的供血动脉间存在吻合支，充盈的球囊同时能够促进Onyx向其它供血动脉弥散，减少了微导管超选次数，在间接减少微导管超选相关并发症同时缩短了手术操作时间。

但是，对于这种治疗方式长期预后效果怎样还需要进一步