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作者：医院主任医师阴绯

30岁女性常规体检的时候发现转氨酶升高，ALT、AST都在正常-IU/L的范围内，本人并没有任何临床症状以及甲、乙、丙、戊肝肝炎标志物都是阴性，乙肝表面抗体阳性，加上患者有轻微的高血压和高血脂以及B超提示脂肪肝，BMI（体重指数）24，无服药及饮酒史，所以初步判断转氨酶升高是非酒精性脂肪肝所致；遂给予了一些降酶保肝的药物进行口服，并给予生活指导，建议低脂、低碳水化合物饮食，一年内减重5-8%，并嘱长期随访肝功能。

经过增加运动量并控制饮食等处理措施处理之后，患者的BMI降至正常，血脂恢复正常，但是此后1年中多次进行肝功能检查，转氨酶都在这个范围内波动，患者依然没有任何症状。

除了降压药，患者目前没有服用任何中西药物，那么她的转氨酶持续性的升高，是什么原因呢？

考虑到患者的年龄及性别，不能排除自身免疫性肝炎的可能，医院完成了自身免疫相关指标的检查，结果都是阴性的；患者在医生的指导下，给予了熊去氧胆酸及异甘草酸镁口服，期间转氨酶能够降至正常，但是停药后又再次出现升高，这种情况断断续续持续了三年。

近期患者的转氨酶达到了IU/L，ALP及GGT没有出现明显的升高，胆红素指标均正常，由于对患者的病情感到迷惑不解，医生建议行肝活检以确定转氨酶升高的原因。

医院后患者的检查结果如下：肝功能：ALTIU/L，ASTIU/L，ALPIU/L，GGT72IU/L，总蛋白：81.1g/L，白蛋白39.6g/L，球蛋白41.5g/L，抗核抗体（ANA）：1：核点型颗粒型胞浆颗粒型，抗RO-52抗体+++，抗可溶性肝抗原抗体（SLA）：+++，抗双链DNA抗体（dsDNA）：-，抗平滑肌抗体IgG(SMA):0.09(参考值1.1),抗线粒体M2抗体(AMA)：-，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：-，抗肝肾微粒体抗体（LKM）：-，免疫球蛋白G（IgG）26.30g/L(参考值8.00-15.50)免疫球蛋白A（IgA）.00mg/L(参考值-)免疫球蛋白M（IgM）.00mg/L(参考值-2)；三大常规、肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能、凝血功能、甲胎蛋白、腰椎及髂骨骨密度正常。铜蓝蛋白正常，超声：肝外门静脉管径12mm，肝脏硬度测值SWE:8.8kpa，肝脏硬度测值增高。

现在看来，患者的这些自身免疫性指标的检查结果高度指向自身免疫性肝炎（AIH），同时也排除了其他原因，比如药物、代谢性、遗传性肝病以及结缔组织疾病引起的自身免疫性肝病，那么回过头来看，自身免疫性肝病在临床上有什么特点呢？

首先，自身免疫性肝炎（AIH）的好发中位年龄为50岁，男女之比为1:4，50%的患者起病隐匿，甚至没有明显的症状，仅仅为疲劳或者嗜睡等。所以，约1/3的患者在诊断时已经进展至肝硬化，有一半的患者曾经在病程中出现过黄疸。病情可呈现波动性或者急性发作性，临床和生化异常可以在一段时间内完全缓解，之后又会复燃，但是肝组织学检查仍然提示慢性炎症的持续活动。

诊断往往依靠实验室及病理检查。根据《年美国肝病学会实践指引和指南:成人和儿童自身免疫性肝炎（AIH）的诊断与治疗》，以下流程图有助于临床医生进行判断。

图1AIH诊断流程图

注:ANA抗核抗体;SMA平滑肌抗体;LKM1肝肾微粒体抗体1型;SLA:抗可溶性肝抗原;pANCA:核周型抗中性粒细胞胞浆抗体;tTG:抗组织谷氨酰胺转移酶;AMA:抗线粒体抗体;PBC:原发性胆汁性胆管炎;

PSC:原发性硬化性胆管炎;NASH:非酒精性脂肪性肝炎;NAFLD:非酒精性脂肪性肝病。

AIH根据特异性自身抗体不同可分为2型:1型以ANA和(或)SMA/抗肌动蛋白抗体阳性为特征;2型以抗LKM1阳性为此外，高达20%的AIH患者中上述自身抗体呈阴性(即血清阴性AIH)。对于那些常规自身抗体阴性且仍疑诊AIH的患者，可以考虑加测额外的自身抗体。抗可溶性肝抗原抗体存在于7%～22%的1型AIH患者中，对诊断具有高度特异性(99%)，且与疾病严重程度和停药后复发有关。非典型pANCA常见于1型AIH(50%～92%)，但缺乏诊断特异性，也可见于原发性硬化性胆管炎（PSC）、AIH－PSC重叠综合征等。

急性重症AIH患者中29%～39%存在ANA弱阳性，血清IgG水平正常率为25%～39%。组织学检查是关键，AIH特征性组织学改变是界面性肝炎，伴有主要为淋巴浆细胞的致密淋巴细胞在汇管区及其周围或界面旁的浸润和肝细胞碎屑样坏死；AIH中的界面性肝炎是指在肝汇管区间质和实质交界处存在显著的淋巴细胞浸润，并伴随肝细胞损害的组织学表现。不过需要注意的是小叶性肝炎、淋巴－浆细胞浸润和界面性肝炎支持急性AIH的诊断，但是界面性肝炎是AIH特征性而非特异性的改变。AIH患者发生急性肝衰竭时可出现中心性静脉炎、淋巴－浆细胞浸润、淋巴滤泡和大面积肝细胞坏死。

14%～44%的AIH患者常与其他自身免疫性疾病并存。1型AIH患者中最常见的是自身免疫性甲状腺疾病(10%～18%)，2型AIH患者中更为常见的是1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病和自身免疫性皮肤病(白癜风、白细胞增生性血管炎、荨麻疹、斑秃)。

诊断的难点包括急性起病的AIH，因为和其他急性肝炎的临床表现相似，而肝脏病理学检查是早期诊断急性起病AIH的重要手段；其次是自身抗体阴性的AIH，仍然是强烈建议肝活检以辅助诊断，同时此类患者一般对免疫抑制剂治疗应答良好，如果应答好，也反过来支持AIH的诊断，并需要长期维持治疗。

再其次是重叠综合征，患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病的临床、血清、组织学特征。主要包括AIH，原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)等肝胆疾病，这种称为自身免疫性肝病重叠综合征。AIH－PBC重叠综合征患者中60%抗-dsDNA阳性，而在AIH患者中阳性率为26%。所以，在AIH患者中出现抗-dsDNA阳性需要警惕重叠综合征的出现。组织学检查显示，胆管和肝细胞损伤同时存在，并导致胆汁淤积和肝细胞坏死，而出现中重度界面性肝炎是诊断重叠综合征的必要条件。“巴黎标准”有助于识别AIH－PBC重叠患者。PBC应符合以下三项标准中的两项:(1)ALP≥2倍正常值上限(ULN)或GGT≥5×ULN;(2)抗线粒体抗体(AMA)阳性;(3)肝活检提示典型的胆管病变。AIH应符合下列至少两条可诊断:(1)ALT≥5×ULN;(2)血清IgG≥2×ULN或SMA阳性;(3)肝活检显示门静脉周围或小叶间隔中重度碎屑样坏死伴淋巴细胞浸润。对“巴黎标准”和AIH评分系统的单中心比较发现，“巴黎标准”更可靠(敏感度92%，特异度97%)。然而，对于胆汁淤积程度较轻的AIH－PBC重叠综合征患者，“巴黎标准”可能漏诊。AIH－PSC重叠综合征患者有较高的炎症性肠病发生率，自身抗体滴度较单纯的PSC增高，主要为ANA和（或）SMA滴度的升高，组织学特征为胆管消失，界面性肝炎，淋巴细胞浸润和玫瑰花结等。

鉴别诊断中除了我们案例提到的非酒精性脂肪肝，其次还要高度警惕药物性肝损伤。研究证实有些药物可以诱导AIH的形成，所以详细询问患者近年内的用药情况非常重要。米诺环素、呋喃妥因和英夫利昔单抗为最常见引起AIH的药物。从接触药物到发病的潜伏期常为1～8周至3～12个月，呋喃妥因和米诺环素的潜伏期可超过12个月。药物性自身免疫性肝损伤的预后良好。

最后该患者的病理结果返回，提示肝脏轻度慢性炎（G2S2）并界面性肝炎（+++），淋巴及浆细胞浸润（+），肝细胞可见花环样结构（+）。——最终诊断自身免疫性肝炎明确。

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