前言

患者有肺栓塞，血小板下降，怎么办？

关于这个问题，指南写的模棱两可！

只能靠医生的经验和运气！分享一个病例供参考。

病例介绍

患者女，35岁，因“呼吸困难1个月，下肢肿痛2d，突发晕厥1d”入院。

1d前如厕时突发晕厥，伴抽搐，5min后自行缓解。

入院时外周指端氧饱和度84%，血压60/30mmHg，持续30min，呼吸频率26次/min。左侧下肢可凹性水肿。

实验室检查：脑钠肽为ng/L（0~ng/L），肌钙蛋白I为2.33μg/L（0.05μg/L），D-二聚体35.20mg/L，血小板为22×/L，血红蛋白为.0g/L。

经右股动脉穿刺行血气分析：pH值为7.38，二氧化碳分压为26.3mmHg，氧分压为53.3mmHg（吸入氧流量2L/min）。

心脏超声：TI法估测肺动脉收缩压（sPAP）54.1mmHg。

下肢静脉超声：左侧股总静脉远端及股浅静脉近端血栓形成。

急诊立即给予间羟胺50mg（5mg·h-1·kg?1）静脉泵入，维持血压90/60mmHg。

行肺动脉CT三维成像（CTPA）检查，结果示双肺动脉及分支多发充盈缺损。

诊断“高危急性肺栓塞，下肢深静脉血栓形成，血小板减少”。

怎么办？

处理

手术：采取紧急的肺动脉内血栓摘除术，血小板减少为手术绝对禁忌，因手术切口较大，止血困难。

微创介入手术：介入取栓、碎栓也可恢复循环，全身出血可能性减小，但介入治疗需要穿刺大血管，仍面临局部穿刺部位出血的问题，另外病情危急，介入治疗在当时不能马上进行（医院不能开展这个手术）。

药物溶栓：血小板减低并非溶栓绝对禁忌。

年4月，中华医学会颁布了中国第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。

血小板减少居然不是禁忌症！

像华佗一样，先进行医患沟通：不溶栓，危险；溶栓，也危险，会引起严重的出血，但成功了则可挽救生命。

家属理解，行动。

结局

给予重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg持续静脉滴注2h进行溶栓治疗。

在静脉滴注溶栓药物1h（rt-PA使用量约25mg）后，患者咯血约30ml，呕血50ml，右侧腹股沟动脉穿刺处出现5cm×7cm瘀斑，立即停止溶栓。

急查血红蛋白95.00g/L，血小板57×/L（血小板居然升高了），纤维蛋白原mg/L。

怎么办？

立即输血（新鲜冰冻血浆ml、纤维蛋白原2g），同时静脉滴注垂体后叶素，奥美拉唑泵入抑酸，腹股沟局部加压止血。

出血症状逐渐好转。

溶栓结束后2h测血压/67mmHg，复查血红蛋白97.00g/L，血小板78×/L，纤维蛋白原mg/L。

8h后测APTT42.7s，开始普通肝素泵入抗凝治疗，将APTT维持在40~50s。

2周后复查CTPA见双肺动脉充盈缺损较前减少。

出院后3个月及1年随访均未见血小板减低。

血小板为什么减少

血小板减少前未用肝素，没有免疫异常，没有肿瘤，没有用导致血小板减少的药物！

血小板减少考虑血栓形成的过程中，大量的血小板被消耗，溶栓、抗凝治疗后，血小板没有被继续消耗，骨髓造血增强，血小板逐渐恢复正常。

焦小净,邝土光,龚娟妮,等.系统性溶栓治疗急性肺栓塞合并重度血小板减少一例[J].中华结核和呼吸杂志,。

肿么办

互相理解，关公刮骨疗毒；

互相猜疑，曹操杀华佗，然后自己脑中风。

视频

气管镜的全部视频，终于可以看了！

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