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考点18：胃食管反流病

1.机制

一过性下食管括约肌松弛（TLESR）（最主要）；

粘（黏膜损伤、被攻击）

迟（胃排空延迟、贲门失迟缓术后）

清（食管清酸能力下降）

括（食管下段括约肌松弛）

2.临床：反酸、烧心（典型）

3.辅助

①内镜：食管黏膜缺损（确诊）

②24小时食管pH监测：判断有无酸反流

4.Barrett食管：属于癌前病变，易发生腺癌，需定期复查

5.治疗：质子泵抑制剂（PPI）（首选）

考点19：食管癌

1.临床：早期进食哽噎感、中晚期进行性吞咽困难

2.分段

①颈段：食管入口至胸骨切迹

②胸段：

胸上段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘

胸中段：奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘（食管癌多见）

胸下段：下肺静脉下缘至食管裂孔上缘

③腹段：食管裂孔上缘至胃食管交界处

3.病理：鳞癌最常见。淋巴转移最常见

4.辅助：

①内镜活检（确诊）

②食管拉网脱落细胞检查（早期筛查）

③钡餐造影：管壁僵硬、黏膜中断（早期）、充盈缺损、梗阻（中、晚期）

5.治疗

①中下段食管癌首选手术。以胃替代食管最常见

②上段食管癌首选放疗

③进食困难时：先行胃造瘘

考点20：急性胃炎

1.病因：非甾体类抗炎药（NSAID）（最主要）

2.临床：急性上腹痛、恶心呕吐、食欲不振

3.辅助：胃镜示糜烂、出血病灶（确诊）

4.治疗：首选PPI（奥美拉唑）

考点21：慢性胃炎

1.临床

上腹部不适、食欲下降、乏力、饱胀

A型胃炎（自身免疫）：壁细胞抗体（+）、内因子抗体（+）、B12缺乏

2.辅助：胃镜示黏膜萎缩、薄、透见血管（确诊）

3.病理

①炎症：静息时淋、浆细胞为主，活动时中性粒细胞多

②萎缩：慢性炎症进一步发展，胃黏膜腺体减少或消失

③化生：中度以上不典型增生为癌前病变，需近期行胃镜下黏膜切除

4.治疗：四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑)，疗程10-14天

考点22：功能性消化不良

1.临床：上腹部不适+精神因素+排除器质性病变

2.治疗：促胃动力药（多潘立酮、莫沙必利）、适度抑酸、助消化

考点23：消化性溃疡

1.病因：幽门螺杆菌感染（最主要）

2.临床

①胃溃疡（GU）：好发于胃窦小弯侧+餐后痛

②十二指肠溃疡（DU）：好发于球前壁+饥饿痛（夜间痛）

③应激性溃疡：

胃多见，主要表现为呕血或黑便

Curling溃疡：烧伤

Cushing溃疡：脑肿瘤，脑外伤

3.并发症

①出血：最常见，DU常见球部后壁出血，GU多在胃小弯

②穿孔：

十二指肠穿孔多发生于球部前壁，胃溃疡穿孔多发生于胃小弯

剧烈腹痛、气腹征(游离气体)、肝浊音界消失(最有诊断价值)

穿透性溃疡：腹痛规律改变，顽固或持续，常放射至背部

首选立位X线检查

③梗阻：呕吐物隔夜宿食（无胆汁）、胃蠕动波、振水音、低氯低钾性碱中毒

④癌变：最少见，少数GU可发生，DU则不常发生

4.辅助

①胃镜：确诊

②钡餐造影：龛影为直接征象

③幽门螺杆菌检查：侵入性，快速尿素酶试验：非侵入

④13C或14C尿素呼吸试验（门诊、复查）

5.内科治疗

①抑酸治疗：质子泵抑制剂（PPI）

②根除HP：四联：PPI+铋剂＋两种抗生素

6.外科治疗：胃大部切除术：切除胃远端的2/3-3/4

①胃溃疡（GU）：多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）

②十二指肠溃疡（DU）：多选择胃空肠吻合术（毕II式）

7.穿孔治疗

①胃肠减压，保持左侧卧位

②手术：8小时后选择穿孔修补术；8小时以内选择胃大切

8.术后早期并发症

①术后出血：

术后24小时：术中止血不彻底

术后4-6天：吻合口黏膜坏死脱落

术后10-20天：吻合线感染，腐蚀血管所致

②术后胃瘫：胃排空障碍、呕吐（绿色内容物）、水电解质紊乱，不需要再次手术

9.术后晚期并发症

①倾倒综合征：

早期（30分钟内）（一过性血容量不足）

晚期（餐后2－4小时）（反应性低血糖）

②碱性反流性胃炎：

上腹部持续烧灼痛+胆汁性呕吐+体重减轻（三联征）

抑酸治疗一般无效，胃空肠Roux-en-Y吻合

③营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、脂肪泻、骨质疏松

④残胃癌：胃大切术后5年

考点24：胃癌

1.病因：幽门螺杆菌感染（主要）

2.病理

①早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移

②中晚期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层

③小胃癌：小于直径10mm，微小胃癌：直径小于5mm

④皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状（高度恶性）

⑤特殊类型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌

3.好发：胃窦部小弯侧（50％），其次为贲门

4.转移

①淋巴转移：主要，最容易转移的部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移

②种植转移：种植于卵巢，称为库肯博瘤（Krukenberg瘤）

③血行转移：肝脏为主

5.临床

①早期没有特异表现

②中晚期：上腹不适+消瘦+呕血黑便.

6.辅助：纤维胃镜加组织活检（确诊）

7.治疗

①胃癌根治术：无转移时首选

②姑息性手术：胃癌合并并发症（如穿孔）、不耐受手术（高龄）

考点25：肝脏解剖

1.肝蒂（Glisson鞘）：门静脉，肝动脉，肝内胆管。

2.血供：肝动脉（25%）、门静脉（75%）（门静脉20%血液来自脾脏）

考点26：肝硬化

1.病因：病毒性肝炎（乙肝）最常见

2.机制：肝脏纤维化、再生结节（肝硬化结节）、假小叶

3.临床（失代偿期）

①肝功能减退：肝病面容、黄疸、出血倾向，贫血、肝掌、蜘蛛痣

②门静脉高压：

脾大、脾亢：淤血，轻、中度肿大

侧支循环（最特异）：食管与胃底静脉曲张（最主要的），腹壁静脉曲张（水母头样）、痔静脉扩张

腹水：是失代偿期最常见和最突出的表现，可以评估病情

4.辅助

①反映肝功能：白蛋白降低

②血清Ⅲ型前胶原肽、IV型胶原、透明质酸、板层素浓度增高（纤维增生）

③肝穿刺活组织检查发现假小叶（确诊）

5.并发症

①上消化道出血：最常见，可诱发肝性脑病

②肝性脑病：最严重，最常见死因

③感染：

自发性腹膜炎（革兰氏阴性杆菌）

发热、腹水增加、腹膜刺激征

兼顾革兰氏阳及阴性菌的抗生素治疗

④电解质和酸碱平衡紊乱：低钾低氯性碱中毒

6.治疗

①一般治疗：病因治疗、保护肝脏

②腹水治疗：

限盐限水、利尿：螺内酯联合呋塞米

静脉输注血浆或白蛋白

顽固性腹水：放腹水加输白蛋白、腹水浓缩回输（感染是禁忌）

③肝颈静脉门体分流术（适用于上消化道出血）

考点27：门静脉高压症

1.病因：肝硬化、门静脉血液淤滞

2.临床：脾大、腹水、侧支循环（食管、胃底血管曲张破裂，呕吐鲜红色血液）

3.治疗

①非手术：止血用生长抑素，紧急情况下用三腔二囊管

②手术：

断流术：贲门周围血管离断术最有效（治疗和预防出血），贲门周围血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉

分流术：常见的是将脾静脉的血分流到左肾静脉，禁忌证：大量腹水和脾静脉口径较小

考点28：肝性脑病

1.机制

①氨中毒学说：

游离的NH3有毒性，干扰脑的能量代谢

影响因素：低钾性、进食高蛋白、低血容量与缺氧、便秘、感染、镇静药

②假性神经递质学说：β-羟酪胺和苯乙醇胺

2.临床

0期（潜伏期）：心理测试、智力测试轻微异常

1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常（最早出现的症状），可有扑翼样震颤。脑电图正常

2期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍，有扑翼样震颤，脑电图异常

3期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，有扑翼样震颤，脑电图异常

4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常

3.辅助：脑电图检查（最主要）

4.治疗

①一般治疗：限制蛋白质

②药物治疗：

乳果糖（或乳梨醇）

口服抗生素：利福昔明、新霉素、甲硝唑

灌肠或导泻：常用硫酸镁，禁用碱性肥皂水

降氨药物：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、谷氨酸钾（适用于低血钾）、谷氨酸钠（用于低血钠）

支链氨基酸

考点29：脂肪性肝病

1.机制：脂质过量沉积、脂质过氧化

2.辅助

①B超：为诊断脂肪肝重要而实用的手段

②穿刺：活检确诊

3.治疗：病因治疗，减肥和运动

考点30：细菌性肝脓肿

1.病因

①途径：胆道感染（最主要）

②致病菌：大肠埃希菌（常见）

2.临床：高热寒战、肝区疼痛和肿大

3.治疗

①抗生素：三代头孢联合甲硝唑。大剂量、足疗程

②经皮穿刺引流：适合单个较大的脓肿

考点31：肝癌

1.临床：肝区疼痛（首发）、肿大+体重下降

2.分类

微小肝癌≤2cm

小肝癌（＞2cm，≤5cm）

大肝癌（＞5cm，≤10cm）

巨大肝癌＞10cm

3.转移

①通过门静脉转移，在肝内播散

②肝癌最常见的肝外转移部位：肺

③淋巴转移肝门淋巴结居多

4.辅助

①甲胎蛋白（AFP）：AFP大于ug/L并排除其他可诊断

②影像学检查：

B超普查首选

CT定位最敏感，分辨率较高，与动脉造影结合，可提高肝癌检出率

③肝穿刺活检：确诊

5.治疗

①根治性肝切除，适应证：

单发微小肝癌、小肝癌

单发肝外生长大肝癌或巨大肝癌，被破坏的肝组织少于30%

多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内

②化疗：经肝动脉区域化疗或介入下栓塞化疗

③放疗：一般情况好、肝功能尚好、肿瘤较局限适用

考点32：胆道解剖

1.胆总管：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。

2.Calot三角：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在副肝管穿行其间（易发生误伤）

3.血管与神经：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉分支，胆囊动脉来自肝右动脉

考点33：胆囊结石和胆囊炎

1.临床

①胆囊结石：右上腹绞痛、进油腻食物后加重

②胆囊炎：右上腹绞痛、进油腻食物后加重、Murphy征阳性

2.辅助：B超首选，胆囊炎——双边征，胆囊结石——强回声伴声影

3.并发症：穿孔坏疽（急性坏疽性胆囊炎）

4.治疗

腹腔镜胆囊切除术（首选），适应证：①口服胆囊造影不显影②结石≥3cm③瓷化胆囊④合并糖尿病、心肺功能障碍（病情缓解后）

胆总管探查术指征：①胆总管结石，梗阻性黄疸，反复发作胰腺炎②胆总管扩张、胆管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样颗粒

考点34：肝外胆管结石

1.临床：夏科三联征：腹痛、寒战高热、黄疸

2.辅助

①实验室检查：尿胆原降低

②B超：首选、确诊

3.治疗

①胆总管切开取石加T管引流术：首选

②胆管空肠Roux-en-Y吻合术：泥沙样结石、有结石残留或结石复发者常用

③经内镜Oddi括约肌切开术：适于数量较少、直径较小的胆总管下段结石

4.围手术期处理

①控制感染后再行手术，若感染无法控制，可以急诊手术

②术前应纠正水电解质紊乱，凝血机制障碍者需注射维K

③T管引流平均每天-ml，超过则代表胆总管下端梗阻

④术后胆道造影：术后造影后未见结石，开放胶质T管引流24h以上

考点35：急性梗阻性化脓性胆管炎

1.病因：胆管结石（最常见）

2.临床：夏科三联征+中枢神经系统受抑制+休克，称为Reynolds（雷洛）五联征

3.辅助

①实验室检查：白细胞可大于20×10^9/L

②B超：首选

4.治疗：胆总管切开减压加T管引流术。术后并发症：多发性肝脓肿

考点36：胆管癌

1.临床：进行性加重的黄疸

①中、下段胆管癌——胆囊肿大

②肝门部胆管癌——胆囊不可触及

2.辅助：首选B超

3.治疗：手术治疗

考点37：急性胰腺炎

1.病因：胆道疾病（最常见），主要为胆石症

2.诱因：大量饮酒和暴饮暴食（常见）

3.机制：胰腺组织自身消化，最先激活是胰蛋白酶原

①磷脂酶A：胰腺坏死

②激肽酶：微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛

③弹力蛋白酶：胰腺出血和血栓形成。

④脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程

4.分型

①水肿型（最常见）：胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润。特征：无明显实质坏死、出血

②出血坏死型（重症胰腺炎）：胰腺组织坏死、血管出血坏死，特征：休克、Grey-Turner征、Cullen征、血钙＜2mmol/L、血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史）

5.并发症

①全身：呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭

②局部：胰腺脓肿（高热、肿痛、上腹肿块）、假性囊肿（无发热，胰周渗液被纤维组织包裹）

6.辅助

①淀粉酶（重症胰腺炎可能反而下降）

②CT：增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法

7.内科治疗

①减少胰液分泌：禁食、胃肠减压、生长抑素

②抗感染：亚胺培南、喹诺酮，联合甲硝唑

③解痉镇痛：哌替啶（禁用吗啡）

8.外科治疗：坏死组织清除加引流术

考点38：胰头癌

1.临床：腹痛不适（首发症状）、黄疸（进行性加重、陶土色大便）、腹泻、库瓦济埃征（可推动的胀大胆囊）

2.病理：导管细胞腺癌（常见）

3.辅助

①肿瘤标志物：CEA、CA

②CT检查：首选，判定否侵犯大血管，是否可切除

③B型超声：为初筛检查

④ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润

4.治疗：胰头十二指肠切除术（Whipple手术）

考点39：壶腹周围癌

1.临床：黄疸、消瘦和腹痛

2.辅助：ERCP：对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值

3.分类

①壶腹癌：黄疸出现早，波动性，常合并胆管感染

②十二指肠腺癌：出血最常见

③胆总管下段癌恶性最高

考点40：克罗恩病

1.临床

①局部：腹部包块、腹痛腹泻（无脓血）、瘘管形成（特征）

②全身：发热（最常见）

③病变部位：回肠末段和邻近结肠

2.病理：全壁性肠炎、非干酪坏死性肉芽肿，呈铺路卵石状

3.并发症：肠梗阻（最常见）

4.诊断

①消化道造影：跳跃征、线样征、纵行裂隙溃疡

②结肠镜检查：确诊

5.治疗

①氨基水杨酸制剂（首选）：柳氮磺吡啶，适用于病变局限在结肠者

②糖皮质激素：控制病情活动，适用于活动期

③免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤，激素无效、激素依赖者适用

④手术治疗：完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等

考点41：溃疡性结肠炎

1.病理：直肠乙状结肠+呈连续性分布+限于黏膜和黏膜下层

2.临床：腹泻、黏液脓血便、腹痛（腹痛－便意－便后缓解）

3.分型

①轻型：腹泻4次/日以下，无发热脉速贫血等

②重型：腹泻6次/日以上，有明显脓血便、发热（大于37.8℃）、脉速、血沉快

③中间型：介于以上两者之间

4.并发症

①癌变

②中毒性巨结肠：最常见、重严重。

好发：横结肠

诱因：低钾，钡剂灌肠，抗胆碱能药物（抑制肠蠕动）

表现：腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征

5.辅助

①结肠镜：确诊，黏膜弥漫性充血、水肿，黏膜粗糙成细颗粒状，隐窝脓肿

②X线钡剂灌肠：结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状

6.治疗

①氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（SASP）、美沙拉嗪。适用于轻型，中型

②糖皮质激素：重度患者及急性爆发型患者

考点42：肠易激综合征

1.特点：最常见功能性肠道疾病，多发生中青年人，女性居多

2.临床：腹痛（便后缓解）+焦虑+无脓血性腹泻（或便秘）

3.治疗：止泻药、泻药、解痉药（匹维溴铵）、抗抑郁药

考点43：肠梗阻

1.病理：体液丢失（最早）、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒、休克

2.临床：痛、吐、胀、闭

①粘连性肠梗阻最为常见，多发生有手术史。

②结肠梗阻多系肿瘤所致

③肠套叠表现：2岁以内腹痛、血便、腹部肿块

④蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童

⑤老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见

3.诊断

①X线检查：最常用立位腹部平片

高位（空肠）：无明显液平。空肠粘膜环形皱壁呈鱼骨刺状；

低位（回肠、结肠）：阶梯状液平；结肠显示结肠袋形

4.肠扭转

①小肠扭转：青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致，X线气液平面

②乙状结肠扭转：老年男性，有便秘史，X线：鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊

5.各种类型肠梗阻的特点

①有无血运障碍

单纯性：阵发腹痛、无腹膜刺激征、肠鸣音亢进、阶梯状液平

绞窄性：剧烈腹痛、有腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹穿血性、孤立胀大的肠袢

②机械和麻痹

机械性腹痛剧烈、腹胀不明显、肠鸣音亢进、部分肠胀气、液平

麻痹性腹痛轻、腹胀明显、肠鸣音消失、大小肠均完全扩张

③高位和低位

高位空肠上段、呕吐早频、腹胀不明显、无液平

低位回肠结肠、呕吐晚有粪性物、腹胀明显、多阶梯状液平面

6.治疗

①一般治疗：胃肠减压、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

②手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤和先天性畸形、肠扭转

③肠套叠治疗：

48小时以内无肠管坏死证据，首选空气灌肠

48小时以上：肠管坏死+腹膜刺激+全身恶化选手术

考点44：结肠癌

1.好发：乙状结肠发病率最高

2.病理：腺癌最常见

3.转移：主要是直接浸润、经淋巴管转移

4.临床

①排便习惯、粪便性状改变（最早）

②右半结肠癌：多为肿块型，全身症状为主：腹部肿块，贫血，消瘦

③左半结肠癌：多为溃疡型，易感染、出血，转移早，局部症状为主：肠梗阻，便血，腹泻

5.辅助

①纤维结肠镜活检（确诊）

②CEA：45%结肠癌病人高于正常，诊断和判断预后

6.治疗

①手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备

②术后化疗

考点45：肠结核

1.好发：回盲部

2.溃疡型肠结核

①最为常见，干酪样坏死，溃疡长径与肠长轴垂直

②特点：腹泻为主

3.增生型肠结核

①大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠腔窄易引梗阻

②特点：便秘为主

4.并发症：肠梗阻多见

5.辅助

①结肠镜活检：回盲部干酪样坏死性肉芽肿

②X线造影：跳跃征象、激惹征

6.治疗

①抗结核治疗

②手术：急性肠穿孔、完全性肠梗阻、大出血内科疗效不佳、诊断困难

考点46：结、直肠息肉

1.病理：乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变，家族性腺瘤性息肉病常在青春期出现结肠腺瘤（与结肠癌关系密切）

2.临床：黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合

3.诊断：首选直肠指诊，确诊结肠镜

4.治疗

①内镜治疗：

摘除或圈套电灼切除带蒂的息肉

肛门镜下显微手术：适用于直肠上段腺瘤

经肛切除：适用于直肠下段息肉

②手术：

直径大于2cm的广基息肉

位置较高的癌变息肉

家族性息肉

考点47：急性阑尾炎

1.体表投影：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处

2.阑尾血管：阑尾动脉（无侧支终末动脉），血运障碍时易坏死

3.阑尾生理：

①嗜银细胞是发生阑尾炎类癌组织学基础

②管腔阻塞：淋巴滤泡增生引起阻塞最常见

4.临床

①阑尾炎：转移性右下腹痛+右下腹压痛（最重要体征）

②化脓坏疽性阑尾炎：腹膜刺激征

③阑尾周围脓肿：右下腹包块

④门静脉炎或肝脓肿：肝大、黄疸

5.并发症：腹腔脓肿（最常见）、盆腔脓肿、内外瘘形成

6.诊断

①结肠充气试验：间接证实阑尾炎

②腰大肌试验：提示阑尾位置偏后，靠近腰大肌前方

③闭孔内肌试验：提示阑尾，靠近闭孔内肌

④直肠指诊：直肠膀胱隐窝处脓肿有饱满感或波动感

7.治疗

①手术：尽早进行，急性化脓性、坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术+清除脓液后关腹

②阑尾周围脓肿：保守3个月后再手术

③术后并发症：切口感染（最常见）

8.特殊类型阑尾炎

①婴幼儿急性阑尾炎：发展较快、右下腹体征不明显、穿孔率高

②老年人阑尾炎：主诉不明确、右下腹体征不典型、死亡率及并发症发生率高

③妊娠期急性阑尾炎：子宫推压、压痛点偏外上侧，手术切口需偏上，合并穿孔或全身感染考虑刮宫，并切除病变阑尾

考点48：直肠肛管疾病

1.解剖：直肠全长约12～15cm

2.肛裂

①临床：剧烈疼痛（便后缓解）+便鲜血+肛裂

疼痛特点：排便时（烧灼刀割痛）、间歇期（便后缓解）、便后（括约肌挛缩）

常见部位：后正中线

肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

②一般治疗：高锰酸钾温水坐浴、口服缓泻剂、纠正便秘

③手术治疗

3.直肠肛管周围脓肿

①临床：

肛门周围皮下脓肿（最常见）：全身症状不明显

局部红肿、硬结、压痛，脓肿形成可有波动感

②治疗

脓肿有波动感，立即手术切排，引流不彻底会形成肛瘘

4.肛瘘

①诊断：肛周有外瘘口，脓性、血性、黏液性分泌物排出，瘘管造影：可确诊

②特点：肛瘘不能自行愈合，必需手术。好发于3，9点

③治疗：手术治疗：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等

④关键：避免损伤括约肌（确定肛瘘与肛门括约肌解剖关系），防失禁，避免复发

5.内痔

①临床：间歇性便后出血、脱出、无痛

②好发：截石位3、7、11点

6.外痔

①临床：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒

②血栓性外痔：剧痛

③诊断：首选直肠指检

④治疗：保守治疗为主，症状无法缓解手术治疗

7.直肠癌

①临床：大便变形、便不尽感、肛门下坠感、血便

②诊断

直肠指诊：首选

粪隐血试验：早期筛查

结肠镜：活检确诊

CEA：监测术后复发

③手术

根治性手术为主

经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：癌肿距肛门缘在5cm以内

经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：癌肿距齿状线5cm以上者

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：年老体弱、急性梗阻

④化疗：术前提高手术切除率，方案均以氟尿嘧啶为基础药

考点49：消化道大出血

1.解剖：上消化道：Treitz韧带以上

2.病因：消化性溃疡（最常见）、食管胃底静脉曲张破裂（其次）

3.临床：呕血、黑便或血便

①大便潜血阳性：大于5ml

②黑便：大于50ml

③呕血：大于ml

④循环功能表现（头晕，心悸，乏力）：大于ml

⑤周围循环衰竭：短期超过ml

4.辅助

①急诊胃镜（24-48小时内）：首选

②实验室检查：红细胞、血细胞比容下降，白细胞轻中度增高，氮质血症

5.治疗

①补充血容量：输血指征：收缩压低于90mmHg、血红蛋白低于70g/L

②止血

食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素（垂体后叶素）（高血压、冠心病禁忌）、生长抑素、三腔二囊管压迫：急救、急诊内镜

消化性溃疡：质子泵抑制剂PPI、急诊胃镜、手术、介入

考点50：急性化脓性腹膜炎

1.解剖：腹膜腔是人体最大的体腔，正常情况下有75～ml黄色澄清液体

2.生理

①双向性半透膜，水、电解质、尿素能透过

②吸收力强，可吸收积液、血液、毒素

③急性炎症时渗出大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液

④壁层腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确

⑤脏层腹膜：交感神经、迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位差

3.腹膜炎

①原发性腹膜炎：

腹腔内无原发病

病原菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌

②继发性腹膜炎

最常见。空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁内脏破裂等引起

病原菌：大肠杆菌（多见）、厌氧菌、链球菌、变形杆菌，一般是混合感染，毒力强

4.病生：细菌侵犯、化学刺激：水肿、全身炎症反应、高热、麻痹性肠梗阻、休克

5.临床

①症状：持续性腹痛，恶心、呕吐

②感染中毒症状（高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降）

③腹胀加重是病情恶化的重要标志

④体征：腹膜刺激征（主要），压痛、腹肌紧张、反跳痛

6.非手术治疗

①一般治疗：体位、禁食、胃肠减压

无休克半卧位（减少腹水吸收，减轻中毒症状）

休克者取平卧位，头躯干、下肢各抬高20度

②防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡

③抗感染：广谱抗生素，覆盖大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌

④加强营养支持

7.手术治疗

适应证：

①经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时）加重的患者

②腹腔内原发病严重，如穿孔坏疽、内脏破裂

③腹膜炎弥漫，腹腔内积液多，中毒症状严重，尤其伴休克者

④腹膜炎病因不明无局限趋势

考点51：腹腔脓肿

1.膈下脓肿

①临床：肋缘、剑突下钝痛、局部皮肤凹陷性水肿、发热

②辅助：X线：膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影

③治疗：经皮穿刺引流

2.盆腔脓肿

①临床：腹膜炎、阑尾穿孔后，里急后重、下坠感

②诊断：直肠指诊（首选）：波动感。次选B超

③治疗

非手术：抗生素、腹部热敷、温水灌肠

手术：已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流

考点52：结核性腹膜炎

1.病因：继发于肺结核等其他结核感染，感染途径：腹腔病灶直接蔓延

2.病理

①粘连型：最容易发生肠梗阻

②渗出型：充血、水肿，腹水草黄色或淡血性

③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症

3.临床：低热盗汗、腹壁柔韧感、腹部肿块不易推动

4.辅助

①腹腔积液：草黄色，比重＞1.，蛋白＞30g/L，蛋白定性（Rivalta试验）阳性，白细胞计数＞×10^6/L，淋巴细胞为主。ADA活性增高

②腹腔镜：确诊

5.治疗：抗结核治疗

考点53：腹股沟疝

1.解剖

①腹股沟管：长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过

②深环：腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm

2.病理

①易复性疝：易回纳

②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物多为大网膜

③滑动性疝：内容物滑入，并成为疝囊的一部分，内容物是盲肠、乙状结肠

④嵌顿性疝：卡住

⑤绞窄性疝：发生血运障碍

⑥Richter疝：嵌顿部分肠壁

⑦Littre疝：小肠憩室嵌顿

3.鉴别

①斜疝（易嵌顿）：椭圆或梨形，上部呈蒂柄状，疝囊颈在腹壁下动脉外侧

②直疝（不易嵌顿）：半球形，基底较宽，疝囊颈在腹壁下动脉内侧

4.治疗

腹压增高因素未去除（慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠）、1岁以下婴幼儿不宜手术

①疝囊高位结扎术：婴幼儿（1-3岁）、局部感染坏死

②疝修补术：

Ferguson法（弗格森法）：加强腹股沟管前壁

Bassini法（巴西尼法）：加强腹股沟管后壁，适用青壮年斜疝、老年人直疝

Halsted法（霍尔斯特德法）：加强腹股沟管后壁

McVay法（麦克维法）：可用于股疝

Shouldice法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜

无张力疝修补术：用人工材料修补。有感染可能的患者不能用

考点54：股疝

1.临床

①中年妇女多见，易嵌顿

②腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，急性机械性肠梗阻表现

2.治疗：确诊后及时手术，用McVay法（麦克维法）修补

考点55：腹部损伤

1.实质性脏器破裂

①临床：面色苍白、脉率加快、失血性休克，除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重

②辅助：B超最常用于实质脏器破裂的探查

2.空腔脏器破裂

①临床：强烈的腹膜刺激征

②辅助：立位X线，膈下积气

3.诊断：腹腔穿刺确诊，阳性率90%。腹腔少量出血可用腹腔灌洗

4.治疗

①抗休克：重要，尽早施行手术

②探查顺序：先探查实质脏器，然后空腔。顺序：先肝、脾，后胃、十二指肠等

考点56：脾破裂

1.特点：最常见的腹腔脏器损伤，占40%～50%

2.临床

①中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）

②好发：左季肋部。腹膜刺激征不明显

3.诊断：诊断性腹腔穿刺，有不凝血（腹膜去纤维化）

4.治疗：脾切除

考点57：肝破裂

1.特点：右肝多见

2.临床：内出血、腹膜刺激征

3.治疗：应尽快开腹，出血量大可阻断肝血流（正常人＜30分钟，基础肝病＜15分钟）

考点58：胰腺损伤

1.特点：少见，占1%～2%。位置深，隐蔽，易漏诊

2.临床：腹膜炎出现晚、较轻

3.诊断：诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高

考点59：小肠破裂

1.特点：小肠损伤发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早

2.治疗：一旦确诊应立即手术治疗，以简单修补为主、部分使用小肠部分切除术

考点60：十二指肠损伤

1.特点：腹膜后（十二指肠二、三段）：腹膜刺激征不明显，上腹部、腰部持续性疼痛

2.腹腔：早期腹膜炎

考点61：结肠破裂

1.特点：发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重

2.治疗：结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口

考点62：直肠损伤

1.特点

①腹膜反折上：腹膜炎出现得较晚，但较严重

②腹膜反折下：严重直肠周围感染

2.治疗：乙状结肠造瘘术，充分引流防止感染

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