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ICU护理之家

随着老年患者的增多，肿瘤和慢性疾病发病率的提高，静脉治疗新理念、新工具、新技术的推广，静脉导管等血管通路装置在临床上发挥着越来越重要的作用。临床常用静脉导管主要包括外周静脉导管（peripheralvenouscatheter，PVC）、PICC、中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）、输液港等。规范导管维护对减少并发症、延长导管使用寿命起着重要作用。

1、护理评估

在使用/维护导管之前，进行认真、全面的护理评估，包括患者全身及穿刺局部状况、导管功能、治疗方案等，以保证患者导管留置期间的治疗需求及安全。护理人员可依照静脉导管维护评估清单（表2）进行评估。

表2静脉导管维护评估清单

①整体评估

A.评估患者身体状况：患者一般人口学资料、疾病种类、严重程度、意识、出凝血功能、自我护理能力等。

B.评估患者导管情况：导管留置时间、维护间隔，穿刺局部是否存在静脉炎、堵管、导管相关性血栓等并发症或者并发症史。

C.评估患者的治疗方案：是否实施输液、输血治疗；输注药物的种类、性质、用药剂量、用药频率、输注方式等，输血的种类、量、频率等。

②局部评估

A.评估导管穿刺血管局部情况：评估穿刺局部皮肤完整性，上肢有无红、肿、热、痛等炎症

表现，臂围有无变化，以判断是否存在感染、血栓、外渗/渗出等并发症。

B.评估导管功能：评估导管管腔内有无血液残留；评估导管是否存在脱出、移位、打折、折断等情况；经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；宜回抽PICC、CVC、输液港有无回血，确定导管是否通畅。

2、时机与目的

①间断输液及每次输液（输血）前及治疗结束后，应回抽并冲洗导管，以评估导管功能，并将附着在管腔内的药液、血液冲入体内，降低堵管风险；采用正压封管方式进行封管，以减少血液反流入管腔，降低堵管、导管相关性血流感染等风险。

②输液（输血）治疗过程中，输注黏稠、高渗、中药制剂、抗生素等对血管刺激较大的液体后，宜进行冲管；连续输注的药液不相容时，应在2种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管。

3、溶液与浓度

①应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲封管。不应使用无菌注射用水冲洗导管。

②冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水；特殊情况下使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，严格执行一人一用一弃。

③输注药物与生理盐水不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。

④外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是对于凝血功能异常、血液系统疾病及肝功能异常的患者。

⑤中心静脉导管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素溶液封管。根据输液港导管的结构选择封管液的种类，可用U/ml的肝素溶液封管。

4、工具与操作

①一般选择10ml注射器或10ml管径的预充式导管冲洗器，一次性预充式导管冲洗器可减少导管相关感染和回血率，但不应使用其稀释药物。

②应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”方法冲洗导管。

③无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口方向相反，使其冲管效果最佳。

④采取正压封管方法，防止导管内血液反流。

5、量与频次

①导管冲管液量应以冲净导管及附加装置腔内药物为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上。

②封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍。

③暂不使用的外周静脉导管，应间隔24h冲封管1次。治疗间歇期的PICC，至少1周冲封管1次，治疗间歇期的输液港，一般4周冲封管1次。

④双腔及多腔导管宜单手同时冲封管。

6、抗菌性封管液

①当出现导管相关性血流感染时，可使用抗生素封管液，不宜常规预防使用。

②联合使用抗生素可延长导管留置时间，减少封管液更换次数。

③对长期使用中心静脉通路、多次中心静脉导管相关血流感染病史、化疗致中性粒细胞减少的革兰阳性菌感染等中心静脉导管相关血流感染高危患者及采取预防措施后中心静脉导管相关血流感染发生率仍较高的患者，可预防性使用抗生素封管。

④封管期结束后应将中心血管通路装置内腔中的所有抗生素封管液抽出，不可将抗生素冲入血管内。

1、评估

①评估患者病情、局部情况和过敏史。

②评估患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿。

③每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况、舒适度及皮肤损伤的潜在风险。

2、更换指征/时机

①应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5~7d更换1次。若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换。

②辅助外固定装置一人一用一更换。

3、皮肤消毒

①选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干。

②对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水清洗，再用0.5%的聚维酮碘溶液消毒，自然干燥。

③皮肤消毒面积应大于敷料面积。

4、敷料选择

①应使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料的使用日期或更换日期。

②患者出汗较多、穿刺点出血或渗液时可用纱布覆盖，待出汗、出血和（或）渗液问题解决后再使用其他类型敷料。

③对粘胶过敏、皮肤病变及皮肤完整性受损的患者，可选用纱布敷料，必要时可选择水胶体等治疗性敷料。

5、固定方法

①导管固定应不影响观察穿刺点和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，并应遵循产品使用说明。

②敷料或固定装置应与皮肤紧密贴合。透明敷料采用以穿刺点为中心无张力放置、塑形、抚压的方法固定。

③外周静脉导管和输液港无损伤针使用透明敷料固定；中心静脉导管使用粘胶类敷料或缝线固定，透明敷料覆盖；PICC可使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖

④皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，可使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管。

6、穿刺部位保护

①必要时可使用辅助固定装置（部位保护用具或物理固定装置）来增加导管固定的牢固度，但不建议常规使用。

②应明确辅助固定装置的使用指征，定期评估并记录，使用时应不影响观察和输液速度，且不会造成血液循环障碍、压力性损伤及神经压迫，一旦情况允许，尽早移除。

③向患者及家属解释物理固定装置的必要性、方法和注意事项，必要时签署知情同意书。

④应对携带静脉导管的患者做好健康教育。

1、种类

输液接头包括无针接头、肝素帽和三通接头。无针接头按内部机制可分为分隔膜接头和机械阀接头；按其功能可分为正压接头、恒压接头和负压接头。另外还有新型抗菌涂层接头，如带有纳米银涂层的无针接头。

2、应用

①应以螺口设计保证血管通路装置与输液接头紧密连接。

②外周静脉导管末端宜使用无针接头。

③宜选择结构简单、外观透明的无针接头连接导管。

④导管相关性血流感染高危患者可使用新型抗菌涂层接头。

⑤加压输注液体时（3~5ml/s），应评估输液接头能承受的压力范围。

⑥应根据输液接头功能类型决定冲管、夹闭以及断开注射器的顺序。

⑦需要快速输液时，不宜使用无针接头，因其会降低输注速度（包括晶体溶液及红细胞悬浮液等）。

⑧为降低感染风险，应减少三通接头的使用。

⑨可用预连接无针接头的三通接头或用带无针输液接头的多通路连接管，代替三通接头。

3、消毒

①合适的消毒剂包括：75%乙醇溶液、浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液。

②每次连接前应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围。

A.无针接头应选用消毒棉片多方位用力擦拭5~15s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定。

B.抗菌性的无针接头应同样采用机械法用力擦拭。

③使用含有乙醇或异丙醇的消毒帽可以降低导管相关性血流感染的风险，消毒帽应一次性使用。

4、更换

①外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换；PICC、CVC、输液港附加的肝素帽或无针接头应至少7d更换1次。

②更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5～7d更换1次。

③以下情况应立即更换输液接头：输液接头内有血液残留或有残留物；完整性受损或被取下；在血管通路装置血液培养取样之前；明确被污染时。

④三通接头应与输液装置一起更换。

1、拔除的时机

①临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除。

②不宜仅以留置时间长短作为静脉导管拔除依据。

③中心静脉导管出现不能处理的并发症时应拔除。

④外周静脉导管出现并发症时应拔除。

2、拔除人员的资质

①外周静脉导管应由具有执业资质的医护人员拔除。

②中心静脉导管（包括PICC、CVC、输液港）应由接受专业培训的医护人员拔除。

3、中心静脉导管拔除时的体位

①拔管时应将导管出口部位（如颈部、手臂）置于低于患者心脏水平处。

②拔管时宜将患者置于头低仰卧位或仰卧位。

③拔管时指导患者屏住呼吸，在拔除导管的最后部分时进行Val-salva操作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作），或在患者呼气末屏气状态下拔除。

4、中心静脉导管拔除后的处置

①应用无菌敷料密闭穿刺点至少24h，24h后评估穿刺点愈合情况。

②应评估拔除导管的完整性，必要时与置管记录的导管长度比较。

③患者拔管后保持平卧30min。

投稿作者：孙姣姣

工作单位：医院

参考文献：

[1]文内部分内容引自临床静脉导管维护操作专家共识（）