血透生命线

众所周知，尿毒症病人在进行血液透析时，首先要建立一个血管通路，将血液从身体引到透析管路里，经过透析器循环，再把净化后的血液经过静脉端输回体内。这其中，自体动静脉内瘘是推荐的主要血管通路，最常见的手术方式是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉做一缝合，使吻合的静脉中流动着动脉血形成的动静脉内瘘。

医院肾病风湿科主任刘强说自体动静脉内瘘的优点有安全性高、血流量充分、感染机会少、便于操作等。动静脉瘘是血液透析病人的“生命线”，要小心保护。但是对有些病人来说，因自身血管条件的限制，这一条生命线的建立非常困难，就需要采取一些“曲线救国”的办法。比如下图中的患者，可以进行吻合的动脉、静脉之间距离很远。

为了建立便于穿刺的内瘘，就需要把静脉稍挪一下位置，通过小范围的转位建立一条方便穿刺的内瘘。

而在内瘘的使用过程中，患者不可避免的会遇到一个常见问题：内瘘血管狭窄甚至血栓。比如下面这位外院转入的患者，形成了血管瘤，并且伴随着严重的血管钙化、血栓形成。

为重建内瘘，我们避开吻合口位置严重钙化并血栓形成的血管瘤，切开取栓并重建内瘘。

取出的栓子

术后切口

还有另一位外院转入的患者，吻合口部位形成了严重的假性动脉瘤，随时可能发生破裂并严重出血。

因为假性动脉瘤形成部位血管破损严重，无法修复，改为端端吻合重建内瘘。

再来看下一位患者，头静脉走行至前臂中段后闭塞，血液向贵要静脉一侧分流形成内瘘，且血管迂曲变形。此特殊的内瘘使用3年后形成了多处狭窄并血栓。

为了重新开通这个内瘘，我们与介入放射科祁波主任、徐华晓医生团队充分论证后联合手术。介入下造影检查，确认狭窄部位，并试行球囊扩张，但血管严重狭窄部分扩张困难。遂予以手术切除狭窄血管，将迂曲变形的血管修整后分段吻合，转移过来，重建内瘘。

重新吻合后，仍有肘部静脉血栓常规手术无法处理，再次予以介入手术取栓，成功修复内瘘。

血栓开通前

血栓开通后

目前已经术后9个月，修复后使用中的内瘘如下

内瘘保护注意事项

1.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉输液、注射、抽血；睡眠时避免侧卧造瘘手臂侧，防止造瘘肢体受压时间过长，造成新瘘内血液淤滞发栓塞。

2.造瘘侧手臂的衣袖不要过紧，要宽松，不在术侧肢体进行输液、测血压等治疗，术侧肢体不带任何饰品。平时勿提重物。

3.在出现多汗、腹泻、低血压、高热时等大量脱水时要观察内漏是否顺畅。

4.慎防局部感染，注意内瘘侧手臂皮肤的清洁卫生，避免搔抓引起破溃感染而造成静脉炎。

5.手术后应随时注意触摸血管的震颤或听诊杂音，平时也应至少每日两次。特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音（震颤的感觉就像手机来电震动一样），若有改变，及时就医。?

6.內瘘侧肢体注意保暖，避免冷刺激导致的血管痉挛，内瘘血管较细，或流量不足的病人尤其注意避免冷水冷风的刺激。

另外，穿刺技术对于保护内瘘血管至关重要，避免在同一区域反复穿刺，减少动脉瘤的形成。尽量采用“绳梯状”或“纽扣”穿刺技术，充分利用内瘘的长度，使整条血管受力均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺造成受力多的血管腔壁受损，弹力减弱，形成瘢痕。

总之，正确的护理和保护内瘘可以有效的延长内瘘的寿命，保证透析顺利进行，提高透析质量变得尤为重要，对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜。