病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励全院职工及时、主动、方便的报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度的避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的，为此我院制定了本工作制度，同时本工作制度对于上报行为是非惩罚性，而且对于重要事件的上报将予以适当奖励。

一、概念与分类

医疗医院医院运行过程中，任何可能影响病人诊治的结果，增加痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，医院正常运行或医务人员、患者、家属的人身安全的因素和事件。

我院将医疗安全（不良）事件分为九类：

（一）医疗不良事件：诊治过程中的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。

（二）护理不良事件：病人护理范畴的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。

（三）药品不良事件：药物反应、无论患者知晓与否。

（四）设备、器械、耗材不良事件：使用中发生的不良事件（含差错等行为），无论患者知晓与否。

（五）环境不良事件：医院的环境导致的或可能导致的不良事件。

（六）医院感染不良事件：院内感染事件（含意外暴露）。

（七）服务态度与沟通不良事件：是指在予患者服务或沟通时由于服务态度、语言不良或非患者因素导致不能及时就医就诊、或产生投诉。

（八）信息错误不良事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件

（九）安全类不良事件

各类的具体需要上报的事件见附件

二、不良事件分级

医疗安全（不良）事件按照事件的严重程度可分为四级

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能的丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能早成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。

其中Ⅰ级事件（警告事件）和Ⅱ级事件（不良后果事件）是强制上报内容。

三、上报原则

（一）自愿性：医院各科室、各部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为

（二）保密性：该制度对报告人以及报告中所涉及的其他人和部门的信息完全保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

（四）公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，医院、部门、和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息，参照保密性原则予以保密。

四、上报与管理

（一）主管机构

医院设医疗安全不良事件上报管理办公室作为主管机构，办公室设在全质办。

主任：马兴合

副主任：晋凤娜

成员：张佩王要娜谷敏娟郑亚兰葛岩刘静乾张荣黄冠雄李景瑞董喜明刘倩张凤娟

办公室职责：

1、制定工作制度和流程

2、按规定落实奖惩

3、汇总分析不良事件，为领导决策提供依据。

4、监管职能部门对不良事件的管理

（二）不良事件管理部门

按照我院的分类，下列部门为不良事件的管理部门：医务科、护理部、感控办、门诊部、药剂科、设备科、总务科、保卫科、党办室。

管理部门职责：

各管理部门应有专人接待接收，接到后主动和上报科室联系，采取有效措施，积极整改，并督导落实，记录保存全部资料。重大事件及时向部门领导汇报。每季度要有分析总结。对于重大不良事件（一级事件和二级事件），相关职能部门要进行系统的根因分析，做出相应的措施，从医院管理、机制、流程方面进行有针对性的持续改进。

报告人：

科主任、护士长为责任报告人，全院职工为法定报告人

报告途径：

1、系统上报管理部门

2、紧急事件电话上报至管理部门

3、节假日紧急事件上报至总值班，总值班有权处理。

报告处理流程：

当发生不良事件后，当事人由不良事件上报系统上填写《医疗（安全）不良事件报告表》，记录时间发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。一般不良事件要求在24-48小时内报告；重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件的影响，尽量把医疗纠纷消灭在萌芽状态。事情处理后进行系统补报。

五、工作标准与奖惩

（一）每上报一件不良事件，奖励30元

（二）各科室不良事件上报将作为一项年终考核目标，是科主任和护士长的一项重要工作任务。每百张床上报15件不良事件为完成基本任务。不足十件者处罚科室考评分2分。

（三）鼓励自愿报告，对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室将根据不良事件的具体情况予以免责或减轻处罚。

（四）对主动及时上报本科室或其他科室的不良事件的非当事人，将工作记入上报人科室，根据具体情况适当奖励~元。（由主管部门提出，交全质办批准）

（五）发生不良事件不上报隐瞒或迟报的一旦查实处罚元。

六、说明

本制度是上报管理制度，只限于上报和对上报事件的管理。若该事件已经形成纠纷，医院纠纷处理的相关规定执行。

附件：九类医疗安全不良事件上报内容

九类医疗安全不良事件上报内容：

一、医疗不良事件（报告管理部门：医务科、门诊部）

1、诊断、治疗、技术操作不当导致的不良事件。（检查、治疗或手术后神经受损等）。

2、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中观察病情不及时等。

3、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官，遗留异物在病人体内，术式不当等。

4、非预期事件：非计划二次或多次手术，非计划重返ＩＣＵ或延长住院等。

5、推诿事件：如多发伤救治推诿，多部门协调不良。

6、错误类：

①病人识别错误：诊疗过程中病人或部位识别错误。②标本错误、报告错误、③漏诊、误诊。④用药错误等。⑤检验、病理、放射等技术诊查过程中丢失或弄错标本、拍错部位、漏报、错报、迟报等。⑥滥用毒麻限制药品，不见病人乱开药、开错药。⑦中医人员不懂西医知识擅用西医西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。

7、输血事件：输血反应，输血医嘱、备血、传送、血液输注等过程中的不良事件

8、血型错误

9、输血错误

10、不良辅助检查，病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外。

11、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

12、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血;漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程廷误治疗。

二、护理不良事件（报告管理部门：护理部）

1、褥疮、坠床、跌倒、走失、自残、自杀、咬破体温表、约束不良、误吸、窒息、咽入异物等。

2、管路脱落、自拔、误拔。

3、患者意外烧烫伤

4、治疗液体外渗、外漏以及导致的静脉炎、局部坏死

5、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或者更换不及时导致空气栓塞。

6、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。

7、错误类：

①病人识别错误：病人或部位识别错误。②标本错误。③执行医嘱错误。④配药错误、用药错误等。⑤不按规定做药物过敏实验。⑥违反药物配伍禁忌。⑦错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。⑧术中清点错误致异物滞留体内。⑨测量生命体征记错病人，绘画错误者。

8、因管理不善，致使在抢救工作中，发生器材失灵。

19、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。

10、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。

11、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

12、病历丢失。

13、不遵守值班、交班制度或擅离职守，病情变化未被及时发现和处理者。

三、药品不良事件（报告部门：药剂科）

1、药物不良反应。

3、药品过期失效。

4、液体性药品浑浊、包装破损。

5、错误类：①发错药。②配液错误。

6、特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。

四、设备、器械、耗材不良事件（报告管理部门：设备科）

1、计量设备不准。

2、医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求。

3、植入性的钢板、螺钉断裂、起搏器失常、补片排异等。

4、设备器械调校不良，或结果失误或病人损伤。

5、内固定断裂、松动。

五、环境不良事件（报告管理部门：总务科）

1、医院建筑损坏、病房设施故障、蓄意破坏、医废泄露、放射泄露、危化品泄露、电梯故障导致的人员关闭及损伤等。下水道井盖破损致使人员伤害，高空坠物损伤。

2、公共卫生间，楼道地面湿滑或杂物致使病人及家属跌倒。

3、意外大面积停电。

六、医院感染不良事件（报告管理部门：感控办）

1、院内感染暴发。

2、可疑特殊感染事件。

2、耗材不规范地复用。

3、消毒物品不达标，或不达标的消毒物品流入使用科室。

4、工作人员、患者及家属的意外暴露。

5、过期物品下发或用于病人。

6、因无菌操作不严，造成不良后果等。

7、职业暴露：含针刺伤、锐器伤、割伤等。

七、服务态度与沟通不良事件（报告部门：党办室）

1、病人或家属对工作人员不满。包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

2、服务流程欠佳，导致患者不满。

3、沟通技巧欠佳导致患者转院、转科。

4、私自向其他非正当竞争医疗机构转送病人，致使病人发生损失。

八、信息错误不良事件（医务科门诊部护理部信息科）

1、医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件：包括检查、检验结果判读错误或沟通不良。

2、医疗信息传递错误

3、医疗信息泄露

4、医疗信息不对称事件

5、信息内容安全事件

九、安全类不良事件（保卫科、总务科）

1、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

2、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

3、消防隐患或火灾。

4、食堂食物中毒。