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加州大学神经外科EthanA.Winkler等人提出了一个多学科协作的多模式治疗策略，探索安全且有效的小儿动静脉畸形的治疗方法。

——摘自文章章节

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研究背景

在许多儿童动静脉畸形病例系列研究中，比较了显微外科切除、介入栓塞和立体定向放射治疗（SRS）之间不同的治疗闭塞率和并发症发生情况，但随机对照试验和前瞻性登记研究，例如未破裂脑动静脉畸形的随机试验（ARUBA）和颅内血管畸形的苏格兰研究（SAIVM），它们的纳入标准将儿童患者排除在外，未提出儿童动静脉畸形的最佳治疗策略，特别是未破裂动静脉畸形或临床Spetzler-Martin（SM）评分较高的动静脉畸形，儿童患者的最佳治疗策略仍然存在争议。为此，加州大学神经外科EthanA.Winkler等人提出了一个多学科协作的多模式治疗策略，探索安全且有效的小儿动静脉畸形的治疗方法，研究结果发表在年4月的《JournalofNeurosurgery》上。

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研究方法

作者对年6月至年1月在旧金山加利福尼亚大学所有被诊断为动静脉畸形的患者的前瞻性数据库进行了回顾，纳入标准为儿童患者，治疗方式包括显微外科切除、介入栓塞和立体定向放射治疗（SRS），排除标准为多发脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、大脑大静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘或脊髓血管畸形。

每位患者都由一个多学科小组进行全面评估，该小组包括儿童血管神经科医师、脑血管神经外科医师、儿童神经外科医师、神经介入放射科医师和放射肿瘤学家。一般来说，治疗决策是由破裂状态、Supp-SM分级（补充Spetzler-Martin分级）、病变的手术可及性和脉畸形高危因素（血流相关动脉瘤、畸形团内动脉瘤、引流静脉扩张）等决定。

采用改良Rankin量表对患者的人口学资料、临床表现、术后神经功能缺损并发症、出血事件和功能状态的前瞻性收集进行回顾性分析。对连续变量和分类变量分别进行描述性分析、计算平均数和标准差，并用Pearson卡方检验和方差分析评价组间差异。

图1.加利福尼亚大学旧金山分校儿童脑动静脉畸形诊治流程。每一个病例都通过多学科小组进行广泛讨论，治疗计划根据患者、影像学和/或临床上的细微差别，并根据家庭意愿，制定动静脉畸形个体化的治疗方案。

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研究结果

从年到年，名患有脑动静脉畸形的儿童患者在旧金山加利福尼亚大学接受了评估。

表1.儿童动静脉畸形的人口学和临床特征。在整个队列（n=）中，例（63.0%）表现为自发性脑出血，其中例（98.3%）接受了治疗。70例AVMs（37%）在首次宣教时未破裂，其中66例（94%）接受了治疗。87.1%的患者出现临床症状，包括癫痫（47.1%）、头痛（44.3%）和局灶性神经功能缺损（41.4%）等。

表2.描述了该队列中用于治疗患者的各种方式。破裂的动静脉畸形患者更可能采用切除术治疗（p=0.03），而未破裂的动静脉畸形患者有采用立体定向放射治疗的趋势（p=0.06）。

表3.小儿脑动静脉畸形的手术并发症。接受治疗的患者中，9.8%和7.6%出现了手术并发症和新的短暂性神经功能缺损，1例手术切除前进行介入栓塞的患者和1例未破裂的SMIV级小脑AVM患者发生了急性脑梗死。

表4.小儿脑动静脉畸形治疗后的神经系统结局。平均随访4.1±4.6年（破裂者4.5±4.9年；未破裂者3.6±1.1年），对于破裂动静脉畸形的患者，81.5%的患者在最后一次随访中获得了良好的神经功能结果（mRS评分≤2），其中有名患者（96.6%）在治疗后神经功能得到改善或保持不变。对于未破裂的动静脉畸形患者，在最后一次随访时有82.9%的患者获得良好的神经功能结果，而59例患者（84.3%）在神经功能方面得到改善或保持不变。在未破裂动静脉畸形患者中没有发现死亡病例。

表5.治疗后脑动静脉畸形的完全闭塞率。经治疗，破裂和未破裂的AVMs完全闭塞分别为86例（73.5%）和36例（54.5%），总的完全闭塞率为66.7%，其中35例（92.1%）SMI级、27例（67.5%）SMII级、40例（64.5%）SMIII级、21例（52.5%）SMIV级和1例（11.1%）SMIV级患者实现完全闭塞。而不完全闭塞与立体定向放射治疗治疗相关（p0.01）。

表6.小儿脑动静脉畸形治疗后出血率（每年事件数）。在整个队列中，治疗后出血率为治疗开始后每人每年0.02次。对于破裂的动静脉畸形患者，每年的再出血率为每人每年0.次至0.次，手术切除和立体定向放射治疗（SRS）出血的中位潜伏期分别为14.8年（范围12.8-16.8年）和2.1年（范围0.85-18.7年）。

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研究结论

根据患者血管造影的特征和临床表现，多学科协同评估、彻底讨论，比较手术切除、立体定向放射治疗（SRS）和介入栓塞治疗方法的优缺点，同时结合患者家庭的意愿，制定最佳的治疗方式，可安全而且有效地治疗儿童动静脉畸形，包括大多数高级别的动静脉畸形，以避免患者反复发病，使患者有相对良好的临床结果。

点评：小儿动静脉畸形研究报道较少。本文汇总了例患儿数据，采用血管内栓塞治疗比例较低，仅2.6%（5例）采用单纯栓塞治疗，17%（32例）有栓塞的联合治疗。其中单纯栓塞的完全闭塞率仅20%，而联合治疗为90%。文章对单纯栓塞的疗效明显低估，考虑这与作者从年开始收集病例，而AVM栓塞治疗疗效进展就在最近几年有关。我们同意多手段联合的AVM治疗策略，但也相信栓塞治疗的疗效会越来越好。

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组稿

张颖影副教授

医院

编译

张文胜医师

医院

审校

赵瑞副教授

医院

终审

许奕教授

医院

AVM介入栓塞手术风险的预测分级比较脑AVM立体定向放射外科手术治疗前后的出血风险多模式脑动静脉畸形治疗：12年治疗经验以及与ARUBA试验关键结局的比较

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