《Child’sNervousSystem》杂志年11月24日在线发表意大利米兰的IRCCSSanRaffaeleScientificInstitute的CapitanioJF,PanniP,GallottiAL,等撰写的《33例儿童动静脉畸形的放射外科治疗的回顾性研究:放射生物学评分的重要性Radiosurgicaltreatmentofarteriovenousmalformationsinaretrospectivestudygroupof33children:theimportanceofradiobiologicalscores》（doi:10./s---2.）
动静脉畸形(AVMs)的闭塞取决于几个因素;必须考虑许多因素，以使闭塞率提高和并发症发生率降低,Flickinger-Pollock评分(FPS)似乎起着重要的作用,但仍要在儿童人群中验证，Paddick-适形指数(PCI)仍然没有显示其在治疗结果中的效用,而只被认为是治疗质量的标志。
作者回顾性分析了该院从年至年使用立体定向放射外科伽玛刀(SRS-GK)连续治疗的33名儿童(2-18岁)。作者评估(DSA)血管造影闭塞率(OR)以及Flickinger-Pollock评分(FPS)和Paddick-适形指数(PCI)以得出结论。
(DSA)血管造影闭塞率(OR)（DSA-OR）为60.6%，出血率为0%。中位数靶体积(TV)3.60cc(平均4.32±3.63cc;范围0.15-14.2cc),中位数边缘剂量（PD）为22Gy(平均21.4±2.6Gy;范围16.5-25Gy)。中位数最大剂量为44Gy(47.2±5.3Gy;范围33-51Gy)。中位数靶点数14（平均13±5，范围3-25）.中位数覆盖率百分比为98%(平均97%±3%;范围84–%)。中位数梯度指数（GradientIndex）2.86(平均2.89±0.23，范围2.52-3.36)。中位数V12为11.8（平均13.68±9.66；范围1-39）；中位数V10为15.6（平均17.90±12.57；范围1-51.4）。
中位数修订后的Flickinger-Pollock评分(mFPS)为0.78(平均0.89±0.52;范围0.21-2.1)，与血管造影闭塞率(OR)高度相关(p=0.01)。19例（57.6%）患者的PFS1.00；9例（27.3%）的PFS在1.00-1.5；4例（12.1%）的PFS在1.51-2.00；1例PFS2.00。中位数Paddick-适形指数(PCI)为0.65(平均0.65±0.14；0.34-0.95)。Paddick-适形指数(PCI)低于0.57与最终的血管造影闭塞率(OR)高度相关(p=0.02)。
动静脉畸形是先天性病变，被认为是由于血管通路为成熟动脉、毛细血管和静脉的分化过程中胚胎发育失败而产生的，直接导致动静脉分流时没有毛细血管床介入。目前的治疗选择中包括显微外科切除，血管内栓塞，立体定向放射外科(SRS)和不同的上述技术的组合。考虑到出血、癫痫和神经缺陷的显著风险，通常不接受观察作为儿童人群的治疗选择。儿童AVM显示与成人相比具有不同的特征。Dinca和他的同事们清楚地指出，迄今为止发表的最大的关于伽玛刀放射外科治疗儿童脑AVMs的经验中，积极管理儿童AVM是必要的，因为每年出血的风险为2-4%，且会日积月累（accruesovertime），导致不可接受的出血的终身风险，并可导致严重的神经功能障碍或死亡。
此外，Kano等也提到了之前的经验，报告称，儿童也有比成人多的更高的额外的出血风险，而且初始颅内出血后并发症率和死亡率较高。
事实上，在成年人群中，AVMs仅占脑内出血的1-2%，儿科患者的AVM则占14-57%的脑出血的潜在原因在。与成人相比，儿童人口的预期寿命较长，儿科患者比成人的每年出血的风险(2-4%比1-3%)更高。需要设计一个有效的治疗策略，既能降低了累积出血的风险，又可降低预期的所建议治疗的副作用的发生。立体定向放射外科伽玛刀(SRS-GK)治疗被认为是一种有效的方法，可达到上述目标，即便与成人相比，对于定义更为明确的与AVM闭塞相关的预后因素尚还很少。
在文献中报告的儿童AVMs放射外科治疗的闭塞率(OR)为34%到82.7%。神经系统的并发症率，即，神经胶质增生、迟发性囊肿形成、放射性坏死或迟发起病的诱发肿瘤形成等副作用的报道范围很广。作者总体闭塞率与之前报告的结果一致，中位随访期65个月经DSA证实的闭塞率为60.6；此外，在其余的患者中，作者观察到磁共振成像接近完全闭塞的为15/16(94%)。Kano等最近报道。只有3%的磁共振上已闭塞的AVMs，DSA检查仍然有显示。所有作者仍决定考虑通过DSA确认的“真实的”闭塞，尽管这么做可能会潜在地降低或研究人群实际总体闭塞率的数目。据作者所知，作者报道的随访是文献中最长的;然而,考虑到患者年幼，作者认为最重要的是要不断保持随访，以获得更精确的结果，知晓长期闭塞率，重新形成AVM，
放射副反应、囊肿形成及闭塞后的出血率。处方剂量(PD)及其与总体闭塞率的关系在文献中存有争议。Dinca等在年发表的重要的论文中显示，处方边缘剂量（PD）在20-25Gy的范围内的变化与闭塞率无关联，而且他们相应地确认了剂量低于20Gy会对最终目标有损害。Kano等清楚地表明较高的处方边缘剂量（PD）与较高闭塞率有关，尽管也会有较高的并发症率。放射副反应(AREs)发生在较高的边缘处方剂量（PD）和较高的修订后的Flickinger-Pollock评分(mFPS)值情况下。Potts等，年，研究的结果表明，处方边缘剂量（PD）大于18Gy是主要的影响因素之一,以达到闭塞和使出血和随后的神经功能障碍的发生最少，同时进一步证实低剂量能导致少数患者(16%)。Starke等在年第一个多中心的伽玛刀放射外科（SRS-GK）治疗小儿AVM的临床研究中，观察到在多变量分析中，一个≧22Gy的处方剂量AVM的闭塞和结果的改善是相关的。上述结果突出了最小和最大处方边缘剂量的重要性。作者证明，处方边缘剂量23Gy(p=0.02)和22Gy(p=0.05)分别对闭塞率存在影响。此外，作者发现了一个接近1(0.96)的临界值。结果表明，修订后的Pollock-Flickinger评分与闭塞率，以及放射副反应发生率低存在正相关，从而证实PFs评分在预测放射外科结果方面的重要性，疾病在儿童人群中也是如此。
作者的闭塞率略低于Dinca和其他组报道的(首次放射外科治疗的闭塞率为51.5%，总体闭塞率为61%)。在作者看来，存在相似，而非相同，因为作者考虑的只有经DSA验证的儿童；支持假设肯定还有不同于处方边缘剂量的其他重要的因素与最后的结果有关联。既往血管内栓塞的效果，例如，在其他治疗方式中，尽管存在争议，有报道称，实际上是降低了闭塞率。不幸的是，作者不能找到既往治疗和AVM闭塞率两者之间的关联。
立体定向放射外科伽玛刀(SRS-GK)对儿童是安全且逐渐有效的。与成年人使用的边缘处方剂量类似的剂量，如(即18Gy和20至25Gy)是必不可少的，以实现闭塞。处方边缘剂量（PD）为23Gy(p=0.02)和22Gy(p=0.05)分别对血管造影闭塞率(OR)存在影响。虽然还需要进一步的前瞻性研究来证实这些观察结果，但Flickinger-Pollock评分(FPS)和Paddick-适形指数(PCI)是有价值的评分，似乎与儿童人群的血管造影闭塞率(OR)相关。
伽玛刀张南大夫