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本期病例

病例基本情况

患者男性，18岁。主诉：脑出血开颅术后1月。

简要病史：患者1月前因突发“左侧肢体乏力伴意识障碍2小时”，急诊行“开颅血肿清除术”，术后患者恢复尚可，伴有左侧肢体肌力下降，现患者来院复查脑血管造影，患者目前神志清楚，精神尚可，二便正常。

查体：神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接及间接光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，言语清晰，对答切题，颈软，遵嘱活动，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，肌张力无异常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。

术前影像

头部CT：

1月前初次手术前

初次手术后

术前造影：

右侧颈内动脉

左侧颈内动脉

左侧椎动脉

术前右侧颈内3D及与头颅MRI融合：

术前讨论

患者初步诊断为右侧额叶脑动静脉畸形（Spetzler-Martin分级3级），可考虑手术治疗，虽然开颅切除更彻底，但是手术位于功能区，术后可能出现右侧肢体肌力进一步下降；也可采取对神经功能影响小的血管内介入治疗，本例患者大脑前动脉末梢供血，通过动脉入路难以完成治愈性栓塞，静脉引流单一，或许可以通过静脉入路或动静脉联合入路获得治愈性栓塞。

手术方案：动静脉联合入路动静脉畸形栓塞术。

手术耗材

右侧股动脉及股静脉穿刺

动脉系统：

6F短鞘+6F导引导管

静脉系统：

6F短鞘+6F导引导管

其他器械：

Marathon?漂浮微导管

Echelon?10微导管

Onyx?液态栓塞系统

Axium?系列弹簧圈

治疗过程

1、动脉入路将Marathon?漂浮微导管超选至大脑前动脉远端近畸形团处，继续超选困难，行微导管造影确认，正位相微导管造影可见微导管头端近心端一细小分支供血正常脑组织（红色箭头所示）。

2、静脉入路动脉路图下将导引导管超选至横窦，将Marathon?漂浮微导管（红圈所示）超选至畸形团，并将Echelon?10微导管（红色箭头所示）超选至Marathon?漂浮微导管头端近端。

3、先经动脉入路Marathon?漂浮微导管少量注入Onyx?液态栓塞系统（红色箭头所示），再次造影见畸形团血流量减少。注意尽量减少Onyx?液态栓塞系统的返流（因微导管头端近端有一正常血管），主要目的是减少畸形团血流降低畸形团内压力，为后面静脉入路治愈性栓塞提供条件。

4、在前期微导管动脉造影路图下，静脉入路通过Echelon?10微导管在静脉端用Axium?系列弹簧圈做“高压锅”塞子

5、空白路图下注Onyx?液态栓塞系统，见其在畸形团内弥散，并可见部分返流。

术后即刻工作位造影见畸形团完全不显影。

术后即刻正侧位造影见畸形团完全不显影。

术后处理及预后

术后监测生命体征、意识及肢体活动、注意控制收缩压。复查头颅CT。

手术次日复查头颅CT提示无新鲜出血，患者神经功能同术前。

术者体会

本例患者为脑动静脉畸形出血开颅术后，动静脉畸形位于运动区，初次手术后出现对侧肢体偏瘫，经过康复后有一定恢复。复查DSA提示动静脉畸形仍有显影，如果采取开颅手术可能造成肢体功能障碍加重，介入治疗可能为一种理想的方法。

动静脉畸形的介入治疗动脉入路作为首选，但是本例患者供血动脉为大脑前动脉末梢供血，微导管超选造影可见微导管头端附近有一正常血管，如果注Onyx?液态栓塞系统过程中出现返流，可能加重患者神经功能障碍，而且动脉入路治愈率较低。通过分析本例患者血管构筑可以看出该畸形为单一静脉引流，通过静脉入路或动静脉联合入路栓塞可能是治愈动静脉畸形的办法。

在此我们选择动静脉联合入路结合静脉端“高压锅”技术，先通过动脉端注入少许Onyx?液态栓塞系统减少畸形团内血流量及压力，为后面静脉入路注Onyx?液态栓塞系统更好弥散提供保障，但是注Onyx?液态栓塞系统过程避免返流闭塞近端正常血管。再次通过静脉端置入两根导管，一根用来填圈做“高压锅”，另一根超选至畸形团内注Onyx?液态栓塞系统，由于前期动脉段血流减少，加之“高压锅”技术，Onyx?液态栓塞系统在畸形团内弥散较好，最终达到治愈效果。

术者介绍

赵心同

医院

医院副主任医师，医学博士。年就读于华中科技大学同医院神经外科专业，年毕业获得外科学博士学位，毕业后于年就职于医院，从事神经外科临床工作。年开始从事脑血管疾病的救治，主要从事脑血管疾病微创治疗（介入治疗)。医院（医院）进修，年赴美国佛罗里达访问学习，现为安徽省医师协会神经介入委员会常务委员兼秘书，安徽省医师协会神经外科分会青年委员会委员，安徽省脑血管病学组副组长。

特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。