案例再现患者，女性，63岁，恶性胸腺瘤。该患者从发病至今已有15年余，医院肿瘤放化疗中心住院治疗。自年开始，住在笔者所在病区。该患者有一个特点，每次住院都不愿意接受中心静脉置管，更别说PICC、输液港，输液治疗都是经外周静脉留置针途径。所谓「久病成良医」，该患者对留置针的自我保护意识很强，措施也很到位，每一次置入的留置针，少则能保留7天，最多一次保留了35天。最近一次的留置针使用时间达29天。要说这留置针留置了29天，留置期间一点问题没有也不可能。今天，我们就该患者最近一次留置期间所发现的问题展开讨论。欢迎大家留言一起参与讨论。发现问题近日，笔者在巡视病房时发现该患者的留置针敷贴上贴了一道胶布。经了解，果然是最近输液滴速又减慢了，需要用胶布牵拉才能维持正常滴速。经评估，穿刺点倒是没有红肿热痛等症状。但仔细一看，发现留置针穿刺时间是-05-19，最近一次更换透明贴膜是在-06-04，而笔者拍照时间是在-06-11-14:57。那么问题来了：问题1.透明敷料多久更换一次？从时间上推算，这枚留置针距上一次更换敷料已经整整7d。按照年卫计委发布的《静脉治疗护理技术操作规范》标准：无菌透明敷料至少7d更换一次；若穿刺部位发生渗血、渗液时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。对于这个标准，责任护士不是不知道，要说为什么没有及时更换，与这条胶布不是没有直接关系，因为这条胶布刚好遮住了写有更换时间的地方。经提醒，责任护士立即更换了敷料。（图片由作者提供）问题2.输液接头多久更换一次？该留置针从5月19日置入到6月11日，已整整使用了23天。按照《静疗规范》标准：外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。问题是，年《静疗规范》规定的留置针使用时间为72~96小时一换，很明显，该患者的输液接头不可能随留置针更换的标准，但至少要按照7天一换的标准进行更换，那么，该留置针在留置期间至少需要更换2次肝素帽/输液接头。经提醒，责任护士在更换敷料同时，将输液接头更换成肝素帽。

（图片由作者提供）

问题3.留置针留置时间为几天？对于外周静脉留置针留置时间，一直是临床护士最困惑的问题。按照年《静疗规范》规定的留置针拔除时机：外周静脉留置针应72~96小时更换一次。不过，年7月，中华护理学会静脉治疗专业委员会发布了《临床静脉导管维护操作专家共识》，其中对导管拔除的时机进行了重新定义：1.临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除。2.不宜仅以留置时间长短作为静脉导管拔除依据。3.中心静脉导管出现不能解决的并发症，应拔除。4.外周静脉导管出现并发症时应拔除。《专家共识》的发布，对减少静脉导管相关并发症、延长使用寿命起着重要作用，为临床护理实践提供了重要依据。按照最新的《专家共识》，外周静脉留置针如果没有出现并发症是可以继续使用和保留的。这样，临床护士也不用为留置针留置时间而纠结了。问题4.留置针出现哪些并发症时应拔除？外周静脉导管出现并发症时应拔除。那么，这些并发症是指哪些呢？关于静脉导管拔除的临床指征，美国静脉输液护理学会修订版《输液治疗实践标准》有具体的描述。指南所指的临床指征包括但不限于：

任一程度的疼痛和/或触痛或没有触诊的疼痛；

颜色变化（红斑或发白）；

皮肤温度变化（热或冷）；

水肿；

硬化；

穿刺部位渗出体液或脓液；

其他类型的功能障碍（诸如冲管时遇到阻力，无血液回流）。

根据指征描述，该患者的留置针局部没有红肿热痛，也没有渗液、渗血，虽然滴速减慢，但只要用胶布牵拉，滴速恢复至正常，冲管时也没有任何阻力。故该留置针在更换敷贴和输液接头后予继续保留使用。问题5.为什么用胶布牵拉后滴速加快？那么问题又来了。当留置针出现静脉炎、药物外渗/渗出或者留置堵管时，输液滴速会减慢。为什么该留置针没有这些并发症，滴速也会减慢呢？而用胶布牵拉以后，滴速又会加快了呢？要解释这个问题，我们要从留置针的材质说起。我们都知道，不同品牌的留置针软管材质不一样，有些材质很硬，其中静脉炎的发生率就与留置针的材质有很大的关系。有些材质相对要好，在进入血管后软管会随着人体体温而变软，使软管在血管里呈漂浮状态，从而减少对血管壁的刺激，降低静脉炎的发生率。就像该患者所使用的留置针。但任何东西都有两面性，当软管变软的时候，也会被手臂肌肉的走形、收缩等因素所影响，从而导致软管处于被「压扁」的状态。如该患者在年4月6日也曾发生过该问题，责任护士同样是通过胶布牵拉的方式进行处理：（图片由作者提供）本来经过胶布牵拉倒是不影响输液滴速，问题发生在留置了14天的时候，责任护士予更换敷料，在揭除胶布时不慎将留置针带出，这才发现了留置针软管变形的问题。（图片由作者提供）我们都知道，这种24G的留置针软管的长度只有19mm，更换敷料时稍有不慎很容易被带出。也因此，对于静脉条件好的患者，笔者更愿意在留置针留置时间达到7天时将其拔除，重新置入新的留置针。当然，对于静脉条件差的患者另当别论。问题6.变了形的留置针会断裂吗？相信这个问题也是大家担心的问题。毕竟近几年，关于留置针断入体内的事件，媒体及文献都有报道。华商报曾报道过这样一则新闻：一5医院进行输液治疗，更换留置针时，拔除后发现留置针头软管断裂。B超显示，在患儿左侧颞部头皮下有长约15mm的管状回声物，距表皮约1.3mm。可在患儿接受手术取异物时，却发现留置针软管不见了，可能因为软管随着血液流动改变了存留的位置。（断裂的留置针软管，图片由作者提供）为此，笔者将那枚变了形的留置针做了拉伸、旋转试验，看看这枚留了14天的留置针能不能被人为拉断。我们一起来看视频：（视频由作者提供）说来也奇怪，尽管用力拉扯、旋转，这枚留置针软管始终没有被拉断，即使被拉长了点，但也能反弹回来。当然，要回到原始状态也不太可能。看来，这个品牌的留置针质量很不错。因此，要减少留置针的并发症，延长留置针的使用时间，除了加强评估、规范维护外，首先要从源头上进行治理，选择优质的留置针也很重要。一起来找茬这枚留置针最终留了29天，于-06-17拔除。那么，后来又是因为什么原因而拔除的呢？发现问题是水平，解决问题是能力。看图找茬，请大家一起来发表看法。欢迎在留言区留言，也欢迎分享给同事一起找茬！（图片由作者提供）

参考文献

1.中华护理学会.临床静脉导管维护操作专家共识.

2.美国静脉输液护理学会.修订版《输液治疗实践标准》.

3.么莉，吴欣娟，主编.医院管理研究所护理中心.《静脉治疗护理技术操作规范》.

4.王春立，吴旭红，谢鑑辉，等.住院患儿静脉输液工具使用及留置现况的调查研究.中华现代护理杂志，，26（1）.

5.吴心怡,白志媛,徐洋,等.医院住院患儿外周留置针应用现状及其并发症风险因素分析.中华现代护理杂志,,26（1）.

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