年11月30日，第九届中国静脉外科论坛暨第二届国际静脉学联盟中国静脉学分会大会、亚洲静脉外科论坛、年浙江省血管外科学术会议上，医院血管外科王深明教授分享了慢性静脉疾病外科治疗的历史演变与现状。

静脉解剖学及病理生理学发展

年，解剖学家AndreasVesalius的著作《人体结构》第一次系统性描述了静脉系统。该书很好地描述了静脉壁的结构，将静脉分为内外两层，内层含有收缩纤维，而外层则由网状疏松的周围组织构成。

Vesalius第一次系统性描述了静脉系统后，解剖学界陆续出现了对静脉瓣膜的零星描述。

年，意大利解剖学家GiovanniBattistaCanano首次描述了肾静脉、奇静脉和髂外静脉的静脉瓣膜。

年，SylviusAmbianus首次报道了下肢静脉瓣膜。

年，静脉瓣膜的直接发现和提出是在年，由意大利外科医师HieronymusFabricius，在直视下观察到瓣膜有防止血液反流的功能。

年，交通静脉由德国解剖学家vonLoder首次提出。

年，法国外科医师AristideAugustVerneuil描述了这些静脉组织中存在瓣膜以及其中的血流方向，补充了vonLoder的描述，明确了交通静脉的功能。

希波克拉底是第一个研究静脉曲张的发病机制和流行病学的人。他认为，静脉曲张在锡提亚人中更为常见是由于他们双腿长时间下垂在马背上，首次将静脉曲张与重力作用联系起来。

年，意大利外科医师MarianusSanctus注意到，在怀孕后和长期站立的人群中，静脉曲张的发生率更高，首次提出久站是静脉曲张的病因之一。

年，巴黎大学医学教授JeanFernel指出，静脉曲张可以在一次体力劳动或创伤后发展。

意大利外科医师HieronymusFabricius最早将静脉曲张的发病归因于瓣膜功能不全。

年，英国外科医师RichardLowe提出“静脉松弛”是静脉瘀滞和扩张的原因。

年，德国医师Virchow首先指出了静脉曲张的遗传倾向。

年，JosephusLuke首次报道了先天性静脉瓣膜缺失引起的静脉曲张。

静脉疾病诊断方法的演变

1、静脉疾病体格检查方法的演变

在影像学检查普及之前，医师们主要通过临床体格检查诊断静脉系统疾病。这些检查方法很多起源于～年前，然而其中有一些检查方法时至今日依然在沿用。

年，瑞士外科医师TommasoRima描述了一种诊断隐静脉反流的简单测试。

年，BenjaminBrodie描述了一种通过肢体收缩和触诊来检查瓣膜功能不全的方法。

年，德国外科医师FredrichTrendelenburg再次改良了这两项试验，提出Trendelenburg试验。

年，GeorgPerthes首次描述了一项著名的试验，以验证深静脉的通畅性，即Perthes试验。

年，JohnHomans描述了一种基于足背向外的深静脉阻塞检测方法，首次提出Homans征，帮助诊断深静脉血栓形成。

2、静脉造影的演变

静脉系统最早的影像学检查方法为静脉造影。

年，Berberich和Hirsch向静脉内注射溴化锶以显示人体静脉系统。一年后，Sicard和Forestier首次应用碘油进行了静脉造影。

年，McPheeters和Rice第一次使用了动态静脉造影，并描述了曲张静脉中血液的流动情况。

年，Ratschow首次使用了水溶性造影剂进行血管造影，使静脉造影发生了跨越式的发展。

年，Ratschow将静脉造影用于检测深静脉血栓。

年，Farinas实施了第一例盆腔静脉造影。

年Dow首次提出逆行静脉造影技术。

3、静脉无创影像学检查的演变

在静脉疾病诊断治疗领域使用最为广泛的技术是超声技术。多普勒彩超在静脉疾病诊断中的应用始于20世纪80年代中期。发展至今，已取代静脉造影成为诊断静脉反流的主要方法，也可为静脉疾病微创手术提供术中导航，避免静脉造影的射线暴露问题。随着无创检查的发展，诊断性静脉造影逐步被无创性检查方法取代。CT和MR技术的引入，使放射成像技术得到了发展。年，Zerhouni首次将CT技术引入静脉血栓成像。年，Stehling首次应用多层螺旋CT评估下肢静脉。近年来，随着3D成像技术的发展，静脉CT已经可将图像直接重建，帮助血管外科医师更直观地了解病情。1年JorgeDebatin提出低剂量、造影剂直接注射的3DMR静脉造影，拓展了MR在静脉疾病诊断领域的应用。

下肢静脉曲张的外科治疗历史演变

1、大隐静脉高位结扎术式的发展

在16世纪，法国军医AmbroisePare首次描述了大隐静脉高位结扎的想法。他提出在曲张静脉表面的皮肤上使用腐蚀性药物，使静脉高位产生血栓，从而治疗下肢静脉曲张。真正意义上的大隐静脉结扎术，则由FredrichTrendelenburg提出。FredrichTrendelenburg使用纵向切口，在大腿中部和中下三分之一处切开皮肤，并结扎大隐静脉。该方法理论依据是结扎功能不全的大隐静脉可以消除静脉异常回流。与当代主流思路不同，他并不主张在隐股静脉交界处结扎大隐静脉。6年后的年，JerryMoore对FredrichTrendelenburg的方法做出来修改。其中，最重要的修改是在隐股静脉交界处附近的隐静脉开始进行结扎，形成了所谓的高位结扎概念。直到20世纪下半叶，人们均已相信高位结扎可以控制重力所致的静脉反流，隐静脉高位结扎被更广泛应用。

2、静脉剥脱术的发展

从20世纪初开始，血管外科医师便开始在高位结扎的基础上加入了隐静脉剥脱。OttoWilhelmMadelung首先描述了通过大腿和小腿的长切口完全切除大隐静脉的过程，但是由于肺栓塞等并发症发生率高，死亡率也居高不下，最终这种手术方式被放弃。Keller在年描述了使用腔内抽剥器剥脱大隐静脉的方法。年，在采用内剥脱器之后，Mayo又发明了外环静脉剥脱器。此后不久，Babcock开发了一种更灵活的腔内隐静脉剥脱器。这个剥脱器有一个橄榄状的尖端，“Babcock剥脱器”可以看作是目前使用的所有剥脱器的原型。在20世纪50年代，隐静脉的完全剥脱更加流行，当时发表的文献几乎都是报告使用这类技术。从内踝到腹股沟段的大隐静脉是当时的标准做法。后来因为有报道称，膝下隐静脉剥离与隐神经损失相关（高达50%），这一方法逐渐被分段剥脱所取代。随后大多数血管外科医师逐渐将手术剥脱范围缩小至略低于膝关节的位置，以避免损失隐神经。直至今日，隐静脉剥脱范围仍与年前基本一样，近代的多项随机性研究都证实了这一术式的有效性和良好的远期效果。

3、硬化治疗术式的发展

最早的静脉内注射治疗始于年，德国博物学家SigismondJohannElsholz使用鸡骨头及猪膀胱作为针头和注射器向静脉内注射蒸馏水和植物精华治疗下肢溃疡。

年，Zolliker首次向大隐静脉内注射酸性物质，使之成为最早使用的硬化剂。

年，FrancisRynd发明了皮下注射针，促进了硬化疗法的发展。

硬化治疗静脉曲张的第一次尝试是由法国人Charles-GabrielPravaz实施，他在静脉里注射过氯化物，但治疗结果并不理想，过多的感染和化脓使硬化剂治疗不太流行。

随后硬化剂的发展又经历了很多变革，无水酒精、氯化物、碘鞣酸等都曾作为硬化剂使用。然而，因为注射技术的落后和这些物质的腐蚀性，硬化注射治疗带来了极大的不良反应，如组织坏死、肺栓塞等，以至于年里昂举行的医学大会叫停了静脉曲张硬化剂治疗。

年，当Ehrlich证明了化学诱导血栓形成是安全的之后，硬化剂治疗再次回归人们视野。

年，Fegan在《柳叶刀》上发表文献，证明硬化疗法的安全性和有效性，完全消除了人们的恐惧，进一步推广了硬化疗法。

年，开始正式使用泡沫硬化剂治疗隐静脉曲张。StuardMcAusland摇了装满鱼肝油酸钠的瓶子，发现了其产生泡沫的特性，启发了他将鱼肝油酸钠用于闭塞静脉的灵感。

年，泡沫硬化剂在静脉曲张中的广泛应用，应归功于EgmontJamesOrbach。他提出来“空气阻断技术”治疗静脉曲张。

20世纪70年代后，几项研究证明硬化疗法的长期效果比外科手术差，使单纯应用泡沫硬化剂治疗静脉曲张基本上被摒弃。

泡沫硬化剂的使用在近些年又“再次兴起”，但是不同于以前硬化剂的流行，现阶段泡沫硬化剂更多是作为其他微创治疗手段的“辅助方法”。

4、腔内微创技术的应用

年，现代腔内技术始于Werner和Politowski提出的“电烧灼”和“静脉内电干燥”概念。

年，瑞典放射学家Sven-IvarSeldinger发明了Seldinger技术，开创了血管内介入治疗的新时代。

年，Watts提出来另一种类似的技术，即通过静脉内透热的方法治疗隐静脉曲张。血管内热消融技术的诞生，则是静脉曲张腔内治疗的一次革命。现在这些技术已被广泛应用，大量的临床研究结果都证明了其有效性及远期治疗结果。

年，腔内热闭合术首次发表，但第一个研究结果也表明这项技术具有皮肤烧伤、腓神经损失、静脉炎和伤口感染等并发症。针对这些不良反应，人们改进了消融方法，应用肿胀麻醉的方法改善静脉周围组织的损失、减少了不良反应的发生，同时也使患者的耐受性更好。

年，美国食品和药物管理局（FDA）批准了射频闭合在静脉曲张治疗中的应用。随着射频闭合技术的发展，腔内激光也被证明可以通过热损伤内皮细胞有效地闭合静脉。Bone于当年首次报道了腔内激光的应用。

在腔内激光和射频技术问世10年后，泰国血管外科医师SubwongcharoenS等首次提出使用微波消融的方式治疗静脉曲张。

腔内静脉闭合不仅有微创的优势，而且还有与传统手术相似的短期效果和更好的远期效果，已经成为许多血管外科中心治疗浅静脉曲张的主要手术方式。

5、其他治疗静脉曲张的方法

二十世纪下半叶，人们提出来许多方法以代替静脉剥脱技术。RobertMuller于年通过对古老技术进行改进提出了使用静脉钩对静脉进行切除术，使通过局麻和小切口对全段大隐静脉切除成为可能。年，法国ClaudeFranceschi提出了另一种全新的微创手术方法“CHIVA”，意思是静脉功能不全的门诊保守血流动力学治疗。

此外，还有一种静脉切除装置用于静脉曲张治疗——TriVex系统。这种装置于年问世，当时外科医师GregSpitz在关节镜下用旋切刀切除曲张静脉。通过多种衍生方法，产生了透光法和肿胀麻醉的治疗方法，最终产生了现有的商品化Trivex旋切刀。此方法对患者也有一定的创伤和出血，在临床应用受到了一定的限制。

穿通静脉功能不全的外科治疗历史演变

第一个提出腿部穿通静脉概念的是俄罗斯解剖学家vonLoder。这些静脉之所以被称为“穿通静脉”是因为它们穿通筋膜。RobertLinton认为功能不全的穿通静脉在静脉溃疡的发展中起着重要作用。年，他首次提出小腿内筋膜下穿通静脉结扎手术。这种手术被称为“Linton手术”。但是，这种术式需要在皮肤上开一个很长的切开，并发症发生率高得令人无法接受，在很大程度上已被放弃。年，FrankCockett在《柳叶刀》杂志上发表了一篇关于筋膜外穿通静脉结扎的文章。本文重新引起了人们对静脉溃疡外科治疗的兴趣。20世纪80年代，腔镜下深筋膜下交通静脉结扎（SEPS）技术作为一种可以减少切口并发症的开放手术替代方法而发展起来。0年，国内专家们也报道了使用SEPS治疗慢性下肢静脉性溃疡的病例，并积累了中国的经验。近年来，有人将静脉腔内技术用于穿通静脉功能不全的治疗。7年，Uchino和Peden分别报道了应用腔内激光和射频治疗穿通静脉功能不全。随后，不断有数据证明了腔内热闭合治疗穿通静脉的安全性和有效性。微波闭合穿通静脉在国际上报道很少。但我国有学者对此方法进行了相关研究，证明其安全有效。HagerES等比较了超声引导下硬化疗法、腔内激光和射频消融治疗穿通静脉的效果，发现腔内热闭合效果优于硬化剂注射，而两种腔内技术比较，何者为优仍存在争议。静脉腔内技术比SEPS的创伤更小，疗效也更确定。不同于SEPS手术需要全麻，微创手术可以在局麻清醒状态下门诊手术完成，大大减轻了患者的痛苦。超声引导下，血管内热闭合已成为现阶段穿通静脉微创治疗的主要手段之一。泡沫硬化剂注射是穿通静脉微创治疗的另一重要手段。穿通静脉硬化疗法起源于20世纪50年代Fegan提出的穿通静脉功能不全加压硬化疗法。在此基础上，20世纪80年代和90年代超声成像技术的发展为超声引导硬化剂治疗提供了技术基础。到20世纪90年代末，超声引导的硬化疗法在欧美国家开始流行。下肢深静脉瓣膜功能不全的外科治疗历史演变最早的恢复深静脉瓣膜功能的尝试源自年Eisemann和Malette的报道，他们提出在静脉壁的两个相对位置建立褶皱来产生瓣膜状结构。后续随着技术的发展，根据手术思路的不同，恢复瓣膜功能手术主要发展出三大流派：深静脉瓣膜成形术、深静脉壁缩窄术以及深静脉瓣膜替代术。

1、深静脉瓣膜修补成形术

基于瓣膜学说而产生，主要包括深静脉瓣膜腔内修复术和深静脉壁外瓣膜修复术。年，Ferris和Kistner提出来一种直视下腔内修复静脉瓣膜的方法。随后，Raju和Sottiurai分别在年和年改良了这项技术，使之更好地应用于深静脉瓣膜功能不全的治疗。

年由Kistner首先提出了静脉壁外瓣膜修复术。年Gloviczki应用血管镜技术在腔内直视下行腔外修复，取得满意疗效。年王深明等也报道了关于我国深静脉瓣膜外修复术的经验，证明了深静脉瓣膜外修复是一种治疗下肢深静脉瓣膜功能不全的有效方法。

2、静脉壁缩窄术

基于管壁学说而产生的术式，包括深静脉瓣膜环缝术、戴戒术及深静脉瓣膜包窄术。年，Hallberg用塑料管包裹瓣膜功能不全的深静脉，提出了静脉外瓣膜包裹术。年，Jessup和Lane开发了一种硅胶袖套捆扎静脉外套扎功能不全的瓣膜。一年后，Kistner报道了一种血管外环缝技术修复瓣膜。年和年张伯根和陈翠菊分别在国内首次开展了股静脉环缝缩窄术和股静脉瓣戴戒术，并取得良好的治疗效果。

3、深静脉瓣膜替代术

深静脉瓣膜替代术，包括深静脉瓣膜移位术、自体带瓣段静脉移植术及腘静脉肌襻成形术。年，Pastramis提出将股薄肌的肌腱缠绕在腘动脉和静脉之间，以获得肌肉收缩时对静脉的压迫，这便是腘静脉肌襻成形术。深静脉瓣膜移位术由Queral于年报道。年Taheri首先采用自体带瓣静脉段移植治疗下肢深静脉血液反流性疾病。年，Dalsing采用低温保存同种异体静脉瓣膜移植治疗慢性深静脉功能不全。但这些方法随访时，深静脉功能保持率均较低。

4、深静脉瓣膜重建的展望

近年来，瓣膜重建研究的热点转移到新瓣膜的研制，大多处于实验研究阶段。解决替代静脉瓣膜相关问题的途径，包括：原位新瓣膜形成、带支架的静脉瓣膜段移植、不锈钢或铂制成的人工瓣膜移植、人工瓣膜上覆盖一层带有自体细胞的异体物质、冷冻保持的同种异体肺心瓣膜移植以及冷冻保存的同种异体静脉瓣膜移植。

5、带人造瓣膜静脉支架

年，CharlesDotter等人率先采用经皮放置带人造瓣膜静脉支架治疗深静脉功能不全。目前，多数研究仅停留在动物实验阶段。带人造瓣膜静脉支架短期效果理想，但长期效果均不佳。术后失败的最常见原因是瓣膜部位血栓形成。带人造瓣膜静脉支架效果不理想多数情况下与瓣膜材料有关。未来设计目标：带人造瓣膜静脉支架收缩后的直径小于2mm；优化瓣膜装置的固定方式，避免瓣膜移位和瓣膜周围内漏；优化合成材料或生物材料性能；瓣膜功能应持久稳定，不易形成血栓；在不同的生理状态下均能保持正常功能。

6、深静脉瓣膜功能不全治疗指征

近年来，对于深静脉瓣膜功能重建手术的指征掌握存在较多争议。争议的焦点在于“深静脉瓣膜功能重建手术有无必要“。鉴于浅静脉手术确有改善深静脉功能的作用，在治疗深静脉瓣膜功能不全时，应考虑这一点。不是所有的深静脉功能不全患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术，否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例，不必要地接受更复杂、创伤较大的深静脉瓣膜重建术。经过浅静脉手术的深静脉功能仍不能恢复，临床表现严重的病例，仍可进行深静脉瓣膜重建术。







































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