在神经外科，甘露醇使用频率非常高，详细了解甘露醇的点点滴滴非常有必要。现作一粗类总结，以便更好的使用甘露醇，更合理的治疗脑水肿。
一、甘露醇的药理作用：
1.甘露醇为六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂。静脉注入机体后，迅速提高细胞外液血浆渗透压，形成了血-脑脊液间的渗透压差，是细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水由肾脏排出（甘露醇大部分经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收，同时扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用），从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。
2.甘露醇在体内仅有约3%在肝脏内转化为糖元，所以对机体的血糖干扰不大，糖尿病患者仍可应用。
3.甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压的作用。
4.甘露醇能暂时性升高血容量，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩使颅内容积减少，颅内压下降。
5.临床常用的“20%甘露醇”，每8g甘露醇可将ml细胞内液转移到体外，一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5g/kg。
6.降低血液粘稠度：①机制：可能是由于高渗液的扩容作用，使血细胞比积下降；红细胞在甘露醇的血浆中变形性增加，聚集性降低；甘露醇的渗透压作用是红细胞平均体积缩小。②：甘露醇对脑梗死患者血粘度的影响（降低血粘度，增加血流量，改善脑代谢，缩小缺血半暗带，最大限度的保留正常脑组织是目前治疗脑梗死的理论基础）：有人研究发现慢滴时血粘度降低明显而持久，快滴则降粘度作用差，持续时间短（因为快速滴甘露醇的脱水利尿作用使血粘度降低后很快复升）。故脑梗死患者使用甘露醇宜慢滴。
7.清除氧自由基。
8.增加肾血流量：一般认为使用低至中等剂量甘露醇，血肿浓度＜10g/L，可降低肾血管阻力，增加肾血流量；持续应用大剂量的甘露醇，血肿蓄积浓度＞10g/L时，则可能导致肾血管收缩，肾血流量下降。甘露醇能否对ARF起到预防和保护作用，与ARF的病因、肾功能衰竭严重程度、甘露醇应用的时机选择有关。
二、甘露醇的用药时机：
1.对脑出血患者，甘露醇的使用应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。
2.有文献报道12小时内不适当应用甘露醇可增加早期血肿扩大的发生率，使病情加重。
3.一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，因为甘露醇使血肿之外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力剔骨迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。一般在发病24-48小时后复查颅脑CT提示病情及血肿大小均稳定时开始使用甘露醇为宜。
4.对年龄较大，脑出血量不多，脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。
5.对于高血压性脑出血患者，如占位效应不明显，尤其发病24小时内不宜盲目使用甘露醇，以免使血肿扩大，加重病情。有脑疝征象者在大剂量应用甘露醇及速尿同时尽早手术治疗。
6.甘露醇禁忌症：①颅内活动性出血（颅内手术时除外）；②急性肺水肿或严重肺淤血；③确诊为急性肾小球坏死的无尿患者；④充血性心衰、代谢性水肿、中枢神经器质性病变、严重失水者；⑤孕妇（因甘露醇可透过胎盘屏障，引起胎儿水肿）。⑥当病人血浆渗透压＞mosm/L时，应停止使用，因为此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。
三、甘露醇作为脱水剂的应用原则及用量：
1.根据病人的临床症状、病情和意识障碍的动态变化来决定用量和用法。一般有两种方法——半量（小剂量）和全量（大剂量）。
2.多少算大剂量甘露醇，多少算小剂量甘露醇？
①ml/次，2-4次/天视为大剂量；②ml/次，2-4次/天视为小剂量。用哪种方式应视脑水肿程度及患者肾功能情况而定。
3.大剂量静滴甘露醇肾功能损害发生率高于小剂量，对于广泛脑挫伤、严重脑水肿、脑肿胀、短时间内意识障碍进行性加重有脑疝前期表现的患者，宜采用大剂量甘露醇可能更优。
4.小剂量静滴甘露醇肾功能损害发生率明显降低，对于轻中度脑水肿效果不减。有肾功能不全病史者宜选小剂量。
5.大剂量甘露醇应短程使用，避免疗程过长引起肾功能障碍，脑水肿一旦从重度转为轻中度，应及时将甘露醇改为小剂量。
6.在治疗严重脑挫伤时，大剂量使用甘露醇（如20%甘露醇ml，q4h），不仅无济于事，反而使脑水肿迅速加重。推荐用20%甘露醇ml，q12h或q8h静脉滴注，必要时可与速尿交替使用。
四、甘露醇滴速问题：
1.快速滴注甘露醇后有一过性升高颅内压作用，可引起病情变化，且随着颅内压增高而比例增加。先慢后快输入可避免其一过性的升颅压作用。
2.脑梗死患者宜缓慢滴注。
3.高龄及有心功能不全病史的患者宜慢。
五、脑出血患者甘露醇疗程多长合适：
1.脑出血治疗挽救的核心是水肿区。无论采取手术还是保守脑水肿仍在继续。故甘露醇脱水治疗脑水肿在脑出血治疗中很关键。
2.脑水肿持续时间长短与脑出血量呈正相关。使用甘露醇的疗程也应与脑水肿持续时间正相关。
3.只要复查颅脑CT提示脑水肿明显或伴占位效应者，均应继续使用甘露醇，直至占位效应解除或脑水肿明显消退。
4.一般应用5-7天。若患者合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，甘露醇的应用时间可适当延长。
5.有文章报道：大剂量及长疗程甘露醇使用与高血压性脑出血患者迟发性水肿关系密切，且对肾脏损害明显。
6.一般中小量出血者甘露醇应用不宜超过10天，大量出血者应不超过15天。确实需要者在肾功能正常的情况下适当延长。
7.有文章研究脑出血患者脑血肿液中甘露醇含量，结论为静脉滴入甘露醇时，脑血肿液中甘露醇含量逐日增加，脑脊液中甘露醇亦相应增加，甘露醇可通过血脑屏障进入脑脊液中，脑出血患者甘露醇输入不宜超过5天。
六、使用甘露醇有哪些并发症：
1.脑水肿加重：①甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分。②病变脑组织由于血脑屏障受损，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。脑缺血患者，缺血区脑血管的通透性增加，甘露醇进入缺血的脑组织间隙，从而使缺血区水肿加重。
2.颅内压反跳明显：①甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低，从而使水分从血液内向脑组织内移动，颅内压重新身高，引起颅内压反跳。②反跳时间多在给药后1小时。③低剂量组（mg/kg）无反跳现象，高剂量组（mg/kg）用药1-1.5h后出现不同程度反跳现象。故颅高压患者静注甘露醇剂量以mg/kg，输入速度不超过50mg/（kg.min）为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止颅内压反跳。
3.颅内再出血加重：以往观点认为颅内出血是一个短暂的过程（大约30-40min）。但随着影像学（CT、MRI）的发展和应用，发现大约38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了与机体本身的因素有关外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②甘露醇将脑组织液迅速吸入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
七、甘露醇有哪些不良反应：
1.肾损害：最常见。
①甘露醇所致的肾功能衰竭（ARF）称为“甘露醇性肾病”或叫“高渗性肾病（ON）”，绝大多数是发生在抢救过程中，由于使用甘露醇剂量过大，时间过长，输注速度过快所致，预后差。
②机制：尚不完全清楚，一般认为是：a.大剂量甘露醇在体内堆积（当血液中甘露醇浓度超过10g/L，肾血管发生收缩，反复大剂量或快速使用甘露醇，超出了肾脏的排泄能力，就会引起甘露醇在体内堆积），导致肾血管收缩，使肾小球滤过率下降，肾缺血；b.高浓度甘露醇可直接引起肾动脉收缩且与高浓度呈正相关。c.血液中的甘露醇经肾小球滤过后，在近端肾小管官腔内形成高渗透压梯度，致使肾小管上皮细胞脱水、变性以致坏死。亦可使上皮细胞肿胀、肾小管闭塞。d.高楼层可形成结晶阻塞肾小管，使肾小管腔内压力增加，加重少尿或无尿致肾损害。
③与甘露醇剂量正相关。一般认为甘露醇每日剂量应＜g（20%甘露醇0ml），年老及肾功能欠佳者每日剂量应＜g（20%甘露醇ml），肾衰者甘露醇每日剂量不得超过50g（20%甘露醇ml）。
④与年龄、发病前肾功能情况、合并用药情况、是否有糖尿病等有关。
2.过敏反应：甘露醇本身并无抗原性，但可与体内蛋白质结合成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应。甘露醇过敏可能与患者体质有关，小剂量（静脉注射3-6min）就可产生过敏反应。故在给过敏体质的患者使用甘露醇时需注意监测，做好急救准备。
7.心血管系统损害：甘露醇为高渗溶液，①甘露醇渗入血管外可使局部组织坏死。②甘露醇进入血液循环后使血容量增加，加重心脏前负荷，心功能不全患者输入甘露醇过快可能会诱发心衰甚至肺损伤。③甘露醇结晶颗粒若进入静脉可能会引起血栓。
8.中枢神经系统损害及体液失衡：过多输入甘露醇致低颅压，患者可表现为头痛、食物模糊及头晕等症状。患者若饮食欠佳，静脉不注意补充电解质，易导致低钠血症和低钾血症。
9.静脉炎：甘露醇注射液在低温环境下易形成结晶，甘露醇结晶小颗粒易堵塞小静脉，形成血栓性静脉炎。采用加温后呈恒温输入20%甘露醇，是预防或降低穿刺局部刺激症状和血管壁损伤的有效方法。
10.甘露醇溶液不能与氯化钠、氯化钾等无机盐药物配伍，以防止这些药物引起甘露醇结晶析出。
11.有文章报道甘露醇与呋塞米联用诱发痛风发作。
八、如何及时发现和处理甘露醇诱发渗透性肾病：
1.预防：①建议采用小剂量分次给药，剂量控制在g/d（以75-g/d为宜）。至多不超过g/d（相当20%甘露醇0ml）。②应用世间不宜过长（5-7天为宜）。③在使用甘露醇期间应加强监测肾功能。④老年患者应用甘露醇易于诱发急性肾损害，联合使用速尿对防止急性肾功能衰竭具有重要意义。⑤对于60岁以上患糖尿病、高血压等基础疾病的患者应计算肌酐清除率（Ccr=尿肌酐浓度Ucr×尿量V/血肌酐浓度Scr）来衡量肾功能。当Ccr≥90ml/min者肾功能正常；当Ccr（60-89）ml/min者肾功能轻度受损，可考虑小剂量使用甘露醇并加强肾功能监测；Ccr＜60ml/min者需慎用甘露醇，可考虑用甘油果糖、地塞米松等代替。
2.甘露醇所致渗透性肾病的诊断标准：①在使用甘露醇以后，出现少尿、水肿、尿常规有改变（部分患者出现肾功能损害的表现）；②实验室检查：血肌酐＞.6umol/L和（或）血尿素氮＞7.1mmol/L，尿常规蛋白＞（+）和（或）尿红细胞男＞3个/HP、女＞5个/HP；③同时排除其他可能引起渗透性肾病的原因，既往无肾病史、无肾衰竭病史。
3.治疗方法：停用甘露醇，加大呋塞米、激素剂量进行冲击治疗，配合血管扩张剂，纠正酸中毒，应用药物促进代谢产物排出，透析及使用对肾脏无毒副作用的药物治疗原发病。若发生ARF、而药物治疗无效并达到透析指征时，立即采用透析治疗。
九、甘露醇是如何引起静脉损伤的？怎么预防？
1.甘露醇引起静脉损伤的机制：①高渗的甘露醇使血浆渗透压升高→组织渗透压升高→血管内皮细胞脱水→局部血小板凝集，释放前列腺素E1、E2→静脉壁通透性增加，白细胞浸润产生炎症反应。②同时释放组织胺使静脉收缩、变硬。
2.甘露醇引起静脉损伤的因素：①快速输入甘露醇和输注低温甘露醇均为引起静脉损伤的主要因素。②有药物酸碱度因素（血浆正常PH值为7.35-7.45，甘露醇PH值为4.5-6.5）。③药物本身是高渗液体。④甘露醇易结晶。⑤患者本身因素（神经外科患者多需反复多次使用甘露醇，且患者躁动长期留置针，老年患者血管弹性差等）。
3.甘露醇引起静脉损伤的预防：①温度：温度越低，损害越重。故适当加热减少甘露醇结晶颗粒可预防或减轻静脉损伤。②甘露醇使用次数：静脉损伤程度与使用次数呈正比。有人统计连续使用同一条静脉8次以上静脉损伤达45%。故避免上时间反复多次使用同一静脉，更换静脉穿刺点时，两次穿刺点应尽可能远。③局部热敷可对静脉起保护作用。④输注甘露醇时，静脉选择直、粗的血管，避开静脉瓣。⑤酌情使用静脉套管针，频繁使用甘露醇3天以上者，套管针保留时间≤3天。⑥有人在用甘露醇时用少量利多卡因，来消除快速多次静脉输注甘露醇引起的疼痛，静脉损伤发生率降低。
4.静脉炎的处理：①局部外敷：50℃左右的硫酸镁湿热敷，每2-4小时一次；3%硼酸溶液冷湿敷；20%红花醇湿敷，每4小时一次；0.02%呋喃西林ml联合地塞米松25ml湿敷。②中成药涂敷：云南白药气雾剂；喜辽妥乳膏；金黄散加蜂蜜外敷。③新型辅料：水胶体类敷料（透明贴、安普贴、多爱肤）外敷。④抬高患者，避免患肢受压，冬季注意保暖。
十、甘露醇使用注意事项：
1.预防内环境紊乱，不应过分限制补液。
2.预防肾功能损害。
3.警惕过敏反应。
4.预防或减少静脉损伤。
5.注意其他不良反应：头痛、眩晕、心衰、肺水肿、视物模糊等。
十一、甘露醇在颅脑创伤中的规范应用：
1.甘露醇应用指征：美国指南规定ICP＜20mmHg的颅脑创伤病人不应该使用甘露醇。当ICP＞20mmHg甚至有学者提出ICP＞25mmHg的急性颅脑创伤患者才能使用甘露醇。在没颅内压监护情况下，颅脑CT提示占位效应明显（中线移位、侧脑室明显受压、环池形态改变）时应该使用甘露醇。硬膜外血肿患者慎用甘露醇，以免加重病情。
2.甘露醇使用的用量和用法：①美国指南为每次0.25g-1g/kg，间隔时间4-12小时。②根据患者血浆渗透压调节甘露醇用量：当患者血浆渗透压＞mOsm/L时，会造成血液浓缩、粘滞度增加，加重脑损害和肾功能损害。需停用。③甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳。④甘露醇正确使用时间歇快速给药，而不是持续滴注。⑤儿童、老年人、高血压病、肾功能不全、低血压休克的患者应该慎用。
3.甘露醇应用超过3天后，脱水效果会下降。
吴晓安赞赏
