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中央导管相关性血流感染的治疗

重症行者翻译组康德王映冰

中心静脉导管（CVC）是在救治重症患者中最常使用的医疗装置，不幸的是，即便是近十年我们的看护者的工作流程研究得到不断的改进，它的并发症仍不是偶发现象。中央导管相关血流感染(CLABSI)大概是我们最害怕出现的并发症了。在出现症状时或在症状出现前24小时内有植入中心导管的患者，经实验室确认培养感染，或感染表现与其他部位的感染无关的情况下，可以被定义为初级血流感染。症状出现的时间应该在中心导管放置2天之后（导管放置当日计为第一天）。在美国，每年有数以万计的患者需要接受CLABSI治疗，导致每年数千人死亡，美国医疗系统由此增加了数十亿美元的成本。

最重要的是，CLABSI预防措施的有效性找到了循证依据。其中最有效的是导管插入和维护前的手部卫生、导管插入期间的全屏障预防措施、皮肤准备中使用2%的乙醇洗必泰、尽可能避免股静脉和及时去除无用的CVC。护理计划的使用和照顾者的培训也考虑范围之内。这些捆绑措施的实施已经在高质量的研究中得到证实，可以减少CLABSI发病率50%。另一方面，CLABSI治疗的原则还不是很完善，目前主要基于专家的意见和早期的队列研究的结果。源头控制和静脉注射高剂量杀菌剂是最常用的措施。源头控制包括当临床高度怀疑时，甚至在CLABSI确诊之前，及时取出导管。然而，对于危重患者，不推荐使用抗生素封管和全身抗生素治疗。在没有感染性休克的情况下，这样的补救治疗限于CVC不能移除或重新放置的情况，并且至少持续4周，但成功率均较低。

在确诊之前，只要获得适当的检查结果，应立即开始经验治疗。这种选择是基于宿主特征、已知或怀疑的具有重新耐受的微生物的定殖、局部流行病学和概括易感性模式。一般来说，普通革兰氏阳性和革兰氏阴性生物体均需要得到合理的覆盖。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)高流行的环境中，肠外万古霉素(或达托霉素在急性肾功能衰竭患者中、或当生物体对万古霉素的敏感性降低时)是经验方案的基本推荐，否则，抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素就足够了。对革兰氏阴性杆菌具有活性的抗生素选择有包括β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合、第四代头孢菌素和碳青霉烯类单用或与氨基糖苷结合。抗铜绿假单胞菌的药物在中性粒细胞减少症、疾病严重性或发病概率增加或已知先前定植的情况下是必需的考虑使用的。由于多药耐药革兰氏阴性菌的出现，我们需要期待更新的抗革兰氏阴性抗生素的出现。

多部位感染念珠菌患者，骨髓移植或器官移植患者、恶性血液病患者、股动脉插管患者，或接受全胃肠外营养或长期服用广谱抗生素患者，应考虑念珠菌血症的经验性覆盖。

若可能对唑类抗生素有耐药性，建议使用肠外的棘白菌素（前3个月曾接触过唑类抗生素，或流行率较高的普通非白念珠菌，如光滑念珠菌或假丝酵母菌）。否则，静脉注射氟康唑就足够了。

一旦抗菌药物敏感性得到确定，建议尽可能降低到适当的治疗范围药物的选择。治疗时间取决于所涉及的机体和治疗过程中是否存在并发症，时间从7天到6周不等。

对于无并发症感染（即与化脓性血栓形成，心内膜炎或转移性感染无关），在导管拔除后72小时内出现脓毒性表现，建议根据机体情况在接下来的时间内进行静脉抗菌治疗（图1）：

最近，个无合并症的中央导管相关血流感染病例的回顾群组调查研究增加了关于这个主题的最新科学证据。抗生素治疗时间低于15天与早期死亡或复发相关，表明了所有微生物的抗生素治疗应至少持续2周。不幸的是，这项研究还不够有力，无法将致病有机体个体之间的不同结果联系起来。作者得出结论以修订准则之前需要更充足的证据。

金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌感染的患者应进行经食管超声检查，排除复杂形式的CLBSI。同样，建议对念珠菌病患者进行眼科检查。即使没有科学证据支持，在无合并症的CLABSI的情况下，肠外抗生素治疗的持续时间确实应该更长（从4到6周不等）。化脓性血栓性静脉炎也可能需要抗凝治疗，有时需要增强治疗。感染性心内膜炎和骨髓炎可能需要手术治疗。

结论

年CLABSIs的治疗仍然是基于专家意见和团队研究，并没有强有力的科学证据支持。这种感染的并发症和死亡率持续增加，而且代价很高。为了进一步解释治疗的性质和持续时间，进行大规模的研究是十分必要的。同时，鼓励医生们使用图1量表进行治疗选择。