导语
发热是术后最常见的症状，简称吸收热，正常情况下，其变化幅度在0.5～1.0℃范围内。大约40%的术后患者会出现发热，但只有一小部分是由于感染引起。
术后发热原因各种各样，经典的5W规律，即：Wind、water、wound、walking、wonderdrugs。
一、非感染性发热的主要原因1吸收热手术反应热最为常见，多在手术当天或第2天出现，2～4天后恢复正常，体温通常不超过38.5℃。一般来说手术反应热的程度和持续时间与手术大小和损伤的程度有关。其机理是人体遭受严重伤或手术后诱发一系列复杂的神经-内分泌系统反应和代谢改变，出现皮肤的血管收缩和代谢亢进，过度产热和氧消耗增加，此外损伤区血液成分及其他组织的分解产物吸收亦引起发热，即“吸收热”。老人反应较迟钝，体温升高不明显。
2液体反应热或输血输液、输血引起的发热并不少见。发热出现在输液、输血过程中，患者主要表现为突然寒战，高热，体温可达39～40℃，严重者出现休克。输液反应多与输入液体不合格、药物配伍不当等原因导致外源性致热源入血引起发热。输血引起发热的原因包括溶血性输血反应、免疫性发热反应（在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因）和非免疫性反应（主要是热原反应，现已少见）等。
3药物热药物热较常见，以抗生素类最多。药物热多表现持续的高热，常达39℃～40℃。但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。
在应用抗生素的疗程中，如病情已改善，体温下降或已趋正常之后再度上升或热度重现者，应考虑药物热的可能。如果发热出现在使用抗生素之后，由于输液大多在白天，所以到了夜间患者体温会有下降趋势，这是药物热的一个特点。这与感染性疾病所致的发热正好相反。
4血栓性形成、静脉炎目前公认深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。骨科手术后深静脉血栓形成发生率相对偏高，有时伴有发热症状，脉率增快、白细胞计数升高等。体温多不超过38．5℃。
5脱水多在夏秋季，由于术前禁食、过度出汗而补液不足等原因，患者出现高热，烦躁，口渴，尿少而黄，补足液体后体温恢复正常。
二、感染性发热1感冒住院期间患者感冒性发热时有发生，术野消毒裸露时间长，或术后疼痛而汗出受凉，均可导致上呼吸道感染，出现体温升高。
2切口感染切口感染是感染性发热的另一种常见的原因，患者手术后3～5天体温恢复正常后，再度发热，或体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重，缝线处可有脓性渗出液，血象检查可见WBC升高，中性粒细胞增多。
3肺感染肺部感染引起的发热多见于老年人，常发生在手术后1～3天，患者咳嗽、气促、体温升高、心动过速、肺部啰音，中性粒细胞增多，胸部x线平片炎症改变。高龄患者、长期吸烟、有慢性呼吸道感染或采用吸入麻醉、以及胸腹部大手术者容易发生。由于痰多，术后疼痛影响咳痰，易并发肺不张，继而感染形成肺炎。
4尿路感染尿路感染常见于留置导尿、女性或前列腺肥大患者，患者手术后全身抵抗力低、尿路梗阻是发病诱因。患者发热伴有明显尿频、尿急与尿痛膀胱刺激症。根据感染部位如肾、膀胱、尿道、前列腺的不同，可有相应症状，血象有WBC升高，尿液检查有红、白细胞，细菌培养阳性。
5导管相关性感染导管相关性感染包括常见的深静脉置管引起的导管相关性血栓感染，导尿管引起的尿路感染，呼吸机辅助呼吸引起的呼吸机相关性肺炎。
为避免感染，深静脉置管应注意以下几点：
⑴结合年IDSA指南的观点，在一定的条件下，肥胖病人应避免采用股静脉通路作为导管放置点，不同穿刺点的风险和收益必须具体化。
⑵应根据插管目的、预计使用的时间、已知的感染和非感染并发症（如静脉炎和皮下渗漏）、插管操作者的个人经验等因素，合理选择导管种类。
⑶避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。
⑷当预计静脉输液治疗时间6d，应使用中长周围静脉导管或经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。
伴有下列情况的CRBSI病人均应拔除长期导管：
⑴严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎。
⑵经敏感抗生素治疗至少72h后仍存在血流感染。
⑶金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的血流感染。
对于短期导管，考虑是革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的CRBSI时应予以拔除。
当需要重新置管（更换置管部位）时，建议采用外周静脉进行过渡（24～48h），直至重复血培养为阴性；如果条件不允许，建议在接受系统抗感染治疗的情况下进行重新置管。
6其他此外，还有一些其他可能发热构成因素，如颈髓损伤后植物神经系统功能紊乱、颅脑体温调节中枢功能失常、褥疮、风湿病、肿瘤、甲亢等原因皆可以出现体温升。
三、遇到发热的临床处理思路1.进行完善的病史采集和全面的体格检查。
2.实验室检查
①血培养是唯一的必须进行的诊断测试；原因是临床所见不能完全排除菌血症，而且菌血症若无适当的治疗，死亡率很高。
②痰检查－有如下情况发热的患者，应进行痰液革兰氏染色和培养：新出现的痰液；痰液颜色、痰液量和粘稠程度改变；新出现的或进展的肺部浸润影；呼吸频率加快；分钟通气量增加；潮气量减少；氧合变差；需要增加呼吸支持力度；或需要增加给氧浓度。
③尿检测－对于发热的患者，如有留导尿，尿路梗阻，肾结石，近期泌尿外科手术或泌尿系创伤，或中性粒细胞减少的，应进行尿液检验和尿培养。
④降钙素原（PCT）和内毒素活性试验是鉴别感染性发热及非感染性发热的辅助诊断工具。尽管一些专业组织已将它们作为合理的检测予以支持，但我们认为这些检测应作为最后一招，直至阐明它们各自的益处。目前，PCT试验的证据总体上是相互矛盾的，而内毒素活性试验的证据也很缺乏。
⑤C-反应蛋白（CRP）虽然已被作为识别感染的生物标志物来研究，但由于其缺乏特异性，上升时间比PCT晚，与疾病的严重程度不相关，且在肝脏疾病的患者中浓度更低，因此似乎更不可信。PCT和CRP都可以预测ICU患者的死亡率。
⑥其他实验室检查－对于腹痛的患者或因为镇静或昏迷不能进行有效腹部检查评估的患者，应测定转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶、脂肪酶和乳酸。如有肾上腺机能不全的可能，则应测定血钠、血钾、血糖和皮质醇水平。如有甲状腺危象的可能，则应测定TSH,T3和T4水平。同时，应采血进行抗球蛋白试验，血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白的测量，此外，当怀疑是急性溶血性输血反应时，应复查血型和交叉配血。
3.影像学检查
①胸部影像学在ICU，胸片容易获得，且对许多有呼吸道症状和体征的患者有诊断价值，它可以发现新发的或进展的肺部浸润影，区分肺炎和气管支气管炎，或鉴别引起发热的除了肺炎和气管支气管炎以外的呼吸道疾病，因为这些疾病无痰液产生，可能会被忽略。然而，胸片的作用并不是那么大，因此，对于已存在胸膜腔积液，ALI或ARDS的患者，应该更谨慎，因为这些疾病的胸片异常表现可能会掩盖其它问题的发现，应该进行CT检查以明确胸部影像学异常的原因。
②腹部影像腹部影像可用于存在腹部症状或体征，但实验室检查不能明确这些症状或体征产生原因的患者。也用于检查虽然没有腹部症状及体征，但除腹腔感染因素（如近期腹部手术）外没有其他感染来源的发热患者。最后，腹部影像也许还可以用于实验室检查提示可能存在腹腔内疾病，但其结果不足以识别确切异常的患者。例如，对于一个发热、转氨酶升高、高胆红素血症的患者，右上腹超声检查也许能明确其是否存在非结石性胆囊炎，胆总管结石或原发肝脏疾病。
③鼻窦评估——鼻窦炎的评估适用于鼻腔有或无脓性分泌物的机械通气患者。首先要通过影像学评估寻找鼻窦浑浊（的患者），首选CT，但也可以用鼻窦摄片及鼻窦超声替代。对鼻窦浑浊且没有其他发热病因的患者经内窥镜抽取中鼻窦的分泌物进行培养，对培养结果的解读及经验性治疗的作用分别进行讨论。
4.管理
发热的治疗应该由发热的根本原因来指导，因发热开始经验性应用抗菌药物的效果，目前还没有研究。然而,有证据表明在疑似严重脓毒症或感染性休克患者中，短时间适当疗程的抗菌药物的应用可以降低死亡率。
同时也有证据证实，合适的抗菌药物治疗显著降低了合并中性粒细胞减少的发热患者死亡率。
心室辅助装置的感染将是灾难性的，如果移植与发热不是同步出现的，通常来讲去除该装置是不合适的。在这些证据的基础上,我们建议，ICU患者出现新的发热，如果病情在恶化、存在休克、合并中性粒细胞减少、或者有心室辅助装置，推荐经验性应用抗菌药物治疗。
我们也认为，经验性治疗推荐用于体温≥38.9oC(≥oF)患者中，因为在这个范围内的大多数发烧都是感染所致。对于大多数其他病人，在开始抗菌药物治疗前，进行积极的临床评估并完成更进一步的诊断检查，是合乎情理的。
在发热患者中，是否应该常规拔除血管内导管（或其他血管内装置）是一个有争议且不断发展的问题。一般来说,做决策时需要考虑以下情况：疾病的严重程度、导管的放置时间、导管引起发热的可能性大小。
发热本身一般不需要用退热药（如对乙酰氨基酚）或外部冷却降温（如降温毯、冰袋）来治疗，同时有些证据提示应用退热药可能使感染的结局变得更差。但是，有一点例外，当发热可能导致不良后果时（如增高颅内压）或当体温≥41oC时（≥.8oF）。当体温超过“临界体温上限”（通常认为41.6oC至42oC）时，危及生命的并发症将接踵而至（如横纹肌溶解）。
明确的是不常规应用退热剂进行药物治疗发热。外部冷却在感染性休克中的作用需要进一步研究。
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