PICC留置期间出现静脉血栓怎么办？
??????????经外周静脉置入中心静脉导管相关静脉血栓（CRT）虽然不常见，但一旦发生常常令人纠结：是先拔管还是先需要治疗？如先治疗，治疗后是保留还是拔管？后续将如何治疗？等等一系列问题常常困扰着临床医护人员和患者。
血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应，单纯无症状附壁血栓是无需额外处理的生理现象,静脉血栓稳定性的变化：静脉血栓自然病程会逐渐机化粘连、粘连后血栓与血管壁关系紧密，很难脱落。导管继发深静脉血栓的比率仅在1.0-3.4%。CRT引起致死性肺栓塞风险极低，并发CRT仍能保留导管维持治疗。
首先明确血栓类型：深静脉血栓、血栓性浅静脉炎、导管尖端或导管内血栓、单纯附壁血栓。上肢深静脉血栓的临床表现：肿胀、肤色发红、发紫、皮温升高、侧枝静脉代偿性扩张、疼痛。血栓性浅静脉炎的表现：置管走形区域局部红肿热痛、患者疼痛明显，无全肢体肿胀表现、血栓范围及症状主要局限于置管外周静脉区域。
导管相关性血栓不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。当怀疑有血栓形成，静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准，但作为一种侵入性操作，费用高且易造成显影剂负荷和放射损害，超声检查具有无创、安全、快捷，费用低等特点，是静脉血栓的理想诊断方法。
一旦确诊静脉血栓形成，拔管不是CRT的治疗方式和处理方式，对于有深静脉血栓相关症状的患者，尽量避免在血栓症状急性期拔管，导管是拔是留要综合考虑：如果导管通畅、位置也正确、没有感染并且是治疗需要这条导管通路，则可选择保留导管。如果导管已失去功能、治疗不再需要，合并相关性感染或存在抗凝禁忌、或者规范抗凝治疗后症状仍持续加重，应拔除导管。
导管相关性血栓形成后需要进行规范化治疗，主要包括以下三个方面：溶栓、抗凝、消肿
溶栓治疗：溶栓治疗适用于症状严重（血栓累及锁骨下静脉）、病程14天、一般情况良好、预期寿命1年、出血风险小的患者。绝大多数CRT患者不需要溶栓。下列患者禁忌给予溶栓治疗：
（1）2周内手术、分娩、器官活检、严重创伤、心肺复苏术后或不能压迫部位的血管穿刺。
（2）2月内缺血性脑卒中。
（3）10天内胃肠道出血。
（4）1月内神经外科或眼科手术、妊娠、糖尿病出血性视网膜病。
抗凝治疗：遵医嘱应用低分子肝素，香豆素类抗凝剂（华法林）或一些新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）等。反对因为担心出血风险，使用其他药物特别是阿司匹林替代抗凝治疗，或随意减量及缩短疗程,如患者有危及生命的活动性出血或严重的凝血功能或血小板功能障碍则为抗凝禁忌症，给予抗凝治疗的时限应为：①拔管：拔管后3个月，②未拔管：带导管期间一直使用，至拔管后3个月。
消肿治疗：抬高患肢，加强手部松拳握拳运动，改善血液循环，不建议热敷、按摩，无需常规制动。可给与七叶皂苷类药物静脉输注、迈之灵口服或外用。
作者：张丽娟
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