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患者住院最不喜欢的就是扎针输液，难以忍受疼痛，还可能会“跑针”“药物外渗”等不良并发症。所以为了给广大患者提供方便，国内外都推崇PICC置管。
PICC
PICC是指患者外周静脉穿刺置管，是可以长期留置、安全使用的输液路径，为中长期持续静脉输液及用药的患者（如化疗、营养液等）提供极大的方便，INS（美国静脉输液护理协会）指出：上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房交汇处是PICC导管尖端的最佳位置。
PICC优点
①长期静脉输液，减少频繁静脉穿刺带来的痛苦,成功率高，并发症少，感染发生率低；
②导管不易脱岀，液体流速不受体位影响，避免化疗药物外渗；
③降低颈部和胸部插管的严重并发症如血胸、气胸等，特别有助于高危和免疫抑制人群；
④保留时间长，最长可留置一年。
特别是肿瘤患者，应用PICC可以保护血管、减少痛苦，提高用药安全性，保证治疗周期顺利进行，正确安全的输液，才是成功的开始。
但是，PICC在给我们带来方便的同时，也存在一系列的并发症，今天小娘子就来和大家一起学习当遇到PICC导管出现问题时，如何处理的几个要点。
PICC置管分为三个主要并发症和三个次要并发症。主要并发症不仅常见且需要及时处理，次要并发症及时处理或者随诊观察一般不会影响输液周期，都可以耐受。
此篇文章，也是为了让大家遇到PICC导管出现问题时，不必过于紧张。
一、
主要并发症
包括①导管堵塞、移位、破裂；②血栓；③感染。
1.1导管堵塞
既然是导管，就像家里的下水管道，最可能发生的并发症就是导管堵塞、破损；PICC置管需要人工操作，人体又是活动的，所以，导管堵塞、移位和破裂很可能发生。
（1）原因
冲封管方法不规范、患者不及时护理、肿瘤患者血液高凝状态、营养液粘稠未及时冲管、导管长时间在血管内以及血栓形成等
（2）预防
①置管过程要规范：加强PICC置管相关的专业技术培训，置管人员能够选择合适的血管（大多选用正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉，其他可供选择的静脉包括：腋静脉、颞静脉、耳后静脉和下肢大隐静脉）；置管后，及时利用影像技术确定（大多选择胸片）准确评估尖端位置。
②导管使用要谨慎：输液时，使用较为精密的输液器及无针输液接头；另外，每次使用完毕，及时冲管护理人员以及需要使用正压脉冲式封管是预防导管堵塞的关键。
③患者健康宣教：PICC置管需医院用肝素“冲管”，间隔时间可以很短，但尽量不超过7天，预防堵管；洗澡时用防护贴膜，及时更换贴膜；患者尽量减少置管侧肢体活动、外力撞击等，平时可以用防护套袖，防止导管移位、脱管。
（3）处理
①导管不完全堵塞：先弄清楚堵管的原因。如果是血凝块，常规方法是用肝素盐水回抽法溶解血凝块；如果是药物沉淀物：通过输入pH值与输注药物相对的溶液来溶解沉淀物；如果是脂类沉积：可通过在导管中滴注70%乙醇溶液和氢氧化钠溶液来清除脂类沉积
②导管完全堵塞时，可先使用尿激酶溶栓，若不能缓解时，将导管拔除。
1.2导管移位、异位
导管异位：PICC导管尖端进入颈内静脉或其他血管。
导管移位：是指导管位置移动＞0.5cm，但还保留功能；
导管脱出：是指其尖端向外移动＞0.5cm，且使导管丧失功能。
（1）原因：置管前操作人员未对患者血管进行科学评估，置管静脉选择不当（一般选择导管/静脉≤45%的血管）；置管时患者体位不当、插管速度过快或患者血管解剖结构异常等都可造成异位。置管后患者对依从性差，保护导管意较淡薄或者活动锻炼时造成导管异位。
（2）处理：对于导管异位，可使用超声、胸片等技术，重新调整位置定位。
1.3导管破损
导管破损或断裂都是PICC置管后的严重并发症，包括体外断裂和体内断裂2种，均可造成导管栓塞。
①当PICC导管体外断裂时，医院，在无菌条件下自断裂处剪断远端导管，消毒后可重新接上连接器和肝素帽，冲管，拍片定位，确认导管尖端位置正常后可继续使用。如果不能及时处理或已污染，要及时拔除导管。
②当导管体内断裂时，这种情况最麻烦，一般需要通过介入或手术的方法从体内血管取出断裂部分。
2、血栓
（1）原因：置管操作不规范，置管速度过快刺破血管内皮；患者高凝高脂状态、未及时冲封管、化疗药物或营养液溶液沉淀物较多等
（2）预防：①规范操作：选择INS推荐的PICC导管尖端最佳位置，在置入导管前使用超声测量患者静脉直径，推荐选择导管/静脉直径比例为≤45%的导管或者血管，可以有效降低静脉血管壁的损伤及相关血栓的发生率。②预处理：置管前用肝素盐水浸泡导丝，穿刺后用肝素盐水将导丝上残留的血液擦拭干净，减轻血管壁的机械性刺激，避免血管出现内皮损伤。③健康宣教：指导患者多做置管侧肢体的握拳运动、上下活动（类似于下肢静脉曲张需做踢腿运动），并鼓励患者多饮水，目的都是为了保持血管流动充盈，防止血流淤积形成血栓。
（3）处理：
①及时发现异常症状或体征：血栓发生时，患者会出现疼痛、患侧肢体肿胀、活动不力等不适症状，医务人员应及时发现、早期处理、积极抗凝和使用尿激酶等溶栓药物进行溶栓治疗。做好血栓肢体的护理，预防肺栓塞等严重并发症的发生。
②处理血栓：根据INS指南，当疑似血栓性堵管时，建议推注2mg/2ml的组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶）进行溶栓，并在管腔内停留30min～2h，必要时重复1次；对于严重的深静脉血栓形成，需要结合血管外科医师意见，综合评估后在X线等动态观察下，拔出导管，并考虑行血栓切除术。
3.感染
（1）原因：：无菌操作技术不严格，患者被穿刺侧肢体活动度过大，皮肤出汗较多，不及时更换贴膜等；
（2）预防：①规范操作：置管时严格执行无菌技术，冲封管护理人员在接触穿刺部位前后应彻底清洗双手、消毒，降低感染的发生率；②局部使用抗生素：对于长期PICC置管患者，可以考虑使用氯已定、利福平等抗生素包裹的PICC，降低导管相关的血流感染。③及时冲管：对于长期输注高营养液等粘稠度较高的液体时，应每6～8h用NaCl溶液冲管后再封管。
（3）处理：①局部感染：如果PICC置管后穿刺点周围出现红肿、疼痛或者脓性分泌物，应该局部外敷抗生素治疗，每日换药，直至痊愈。②全身感染：如果患者在置管后，出现了高热、化脓性或血栓性静脉炎、脓毒症、心内膜炎等，从导管和外周静脉中抽取血样进行培养，并行抗菌治疗，应用抗生素72h后不见好转，应当立即拔管。
二、
次要并发症
不需要重新置管，可以通过导管的二次处理等来进行纠正的并发症，包括静脉炎、局部过敏性皮炎、局部渗血和水肿等症状。
1.静脉炎
根据造成静脉炎的病因和性质分类，主要包括机械性、血栓性、过敏性、感染性及药物性等类型。
机械性静脉炎主要是由于导管型号不合适、导管过硬、穿刺血管比较表浅以及穿刺速度过快所造成的血管壁损伤等。血栓性静脉炎：血栓形成过程中所导致的局部皮温增高、发红，与化学物质刺激血管壁相关。
过敏性和感染性静脉炎：普通的过敏和感染症状，如局部红肿热痛等。
药物性静脉炎：主要是由于输注刺激性、高渗或者毒性药物所引起的组织水肿和血管痉挛。
处理：①选择型号合适的导管和静脉血管，首选右侧贵要静脉。②置管人员规范化培训教育，提高一次性穿刺成功率，减少或避免损伤血管内膜和因反复穿刺引发静脉炎。③地塞米松预处理：可抽取40ml（0.mg/ml）地塞米松溶液对PICC导管进行浸泡；④庆大霉素+地塞米松混合液、肝素钠+地塞米松混合液、地塞米松溶液和肝素钠溶液预防静脉炎的效果优于其他预处理溶液。⑤INS指出，如果置管后发生机械性静脉炎，可采用固定导管、热敷和患肢抬高等方法，并持续密切观察24～48h。如果症状持续时间超过48h，可考虑移除导管。
2.局部过敏性皮炎
主要是由于PICC导管留置时间较长、多次输注及频繁换药，以及导管材质、表面敷料贴膜过敏等造成，和引起普通皮炎性质类似。处理：局部进行消毒，及时更换不同材质的敷料，不严重者可持续观察，一般不必拔管
3.局部渗血和水肿
主要由于导管型号过大、穿刺部位及静脉血管选择不当、患者凝血功能异常、输注刺激性药物以及化疗药物输注过程中外渗等有关。处理：
①主要是提高置管水平和穿刺成功率。
②在置管前检查患者的凝血功能，对于凝血机制较差者，在穿刺后持续按压穿刺点的时间应该由2～3min增加至5～10min。
③置管后3d内，应限制插管侧上肢活动，且不可负重，并使用无菌纱布进行加压包扎。④出现渗血后，可在穿刺点覆盖明胶海绵的同时加盖无菌纱布，固定后，用手指按压出血点5～10min压迫止血，注意压力适中，待渗血停止后，去除明胶海绵。
患者居家护理小贴士
1.观察皮肤：穿刺点周围皮肤是否清洁、干燥，贴膜是否污染、潮湿；不要擅自撕下贴膜；管道有无脱出；
2.穿衣顺序：先穿带管手臂，先脱不带管手臂。
3.淋浴洗澡：淋浴时用保鲜膜在置管部位缠绕2-3圈，缠绕面积大于贴膜面积后用胶布贴紧，并在淋浴时将置管侧手臂举起，避免贴膜内进水；禁止盆浴、泡浴、温泉、游泳等
4.轻体力活动：可以进行刷牙、洗脸、梳头、穿衣服、扫地、洗碗等日常家务，禁止打球、拖地、抱小孩、手提重物等重体力劳动；避免用置管侧手臂支撑着起床
5.功能锻炼：置管侧手臂可以做握拳、伸展等柔和的运动，促进血液循环、淋巴回流，预防静脉血栓6.多饮水：也可促进血液循环，减少静脉血栓风险。
参考文献：
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