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神经内镜治疗垂体脓肿一例病例分享
病例介绍：
患者男性，28岁，哈萨克族。
主诉：口渴、多饮、多尿1月，加重3天
现病史：患者于1月前无明显诱因出现口干、多饮（每日饮水量约ml左右），多尿（每日尿量约ml左右），白天小便约6-7次，夜间尿约2-3次，较既往明显增多，并伴有消瘦、纳差，期间曾恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，近1月体重下降10Kg，医院，予以对症治疗（具体不详）无明显缓解。3天前患者多饮、多尿症状加重，每日饮水约ml，尿量约ml，白天小便次数7-8次，夜尿4-5次，较前明显增多，伴有乏力、纳差。
既往史：无特殊。
专科查体：面部、四肢皮肤干燥，其余无特殊异常。
辅助检查：
术前CT+CTA
CTA
CT平扫
CT增强
术前CT+CTA：鞍区占位，垂体窝扩大，蝶鞍略向下凹陷，增强扫描后病灶呈不均匀性强化，大小约1.3cm*1.8cm,考虑垂体腺瘤可能。基地动脉起始处呈开窗样改变。
术前核磁
核磁：垂体柄基本居中，垂体形态饱满、强化幅度欠均匀，考虑垂体腺瘤并囊变可能。
入院时生化及尿电解质结果
术前激素
内分泌结果提示：FT4低，甲状腺功能减退；睾酮水平低提示低促性腺激素性腺功能减退；皮质醇结果提示肾上腺皮质功能减退。
诊疗及经过
术前诊断：1、垂体腺瘤并囊变继发性甲状腺功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症继发性低促性腺激素性腺功能减退症；2、尿崩症；3、电解质代谢紊乱高钠血症；5、高脂血症。
手术方式：全麻下行经颅内镜经鼻蝶垂体脓肿切除术
手术录像：
术中情况：
内镜下经鼻蝶入路，右侧鼻孔30度硬性内镜下常规副肾棉片扩张下鼻道、中鼻道，找到筛窦隐窝以及蝶窦开口，制作鼻中隔粘膜瓣，见蝶窦前壁，高速磨钻磨开蝶窦前壁，蝶窦呈全鞍形，有骨性分隔多个，磨除骨性分隔，辨认鞍底及斜坡凹陷，磨除鞍底骨质，打开硬膜，仔细分离包膜，切开后可见呈白色脓性液流出，术中诊断：垂体脓肿，使用环形剥离子分离囊壁，取瘤钳分次分块取出囊壁组织，内镜下囊壁切除后见鞍隔塌陷，术区止血，并行鞍底重建。
术后诊断：垂体脓肿
诊疗经过：术后予以拉氧头孢钠抗感染治疗，并密切监测患者体温、血象波动；予以激素替代治疗，谨防垂体危象。
术后相关检查：
术后核磁
术后垂体平扫+增强核磁：术曲边缘呈轻度线样强化，考虑术后改变。
术后第一天激素
术后第五天激素
病理检查
术后病理结果示：镜检为纤维素性及炎性渗出物、坏死物，钙化物内见大量成熟浆细胞及淋巴细胞，伴微脓肿形成，结合临床及影像表现符合垂体脓肿。
出院时情况：经MDT多学科讨论后继续给予患者强的松一日两次一次一片；优甲乐一日一次一次半片；弥凝片一日两次，一次半片，10-14天后门诊复查。患者出院时一般情况可，多饮、多尿症状较前明显减轻（每日饮水约ml，每日尿量约ml）。
讨论：
垂体脓肿是一种相对少见的鞍区感染性病变，年Simmonds报告了第一例患者。垂体脓肿按照病因学可分为原发性垂体脓肿和继发性垂体脓肿。原发性垂体脓肿是由于局部感染灶扩散或血行播散所致，多有蝶窦炎、鼻窦炎、海绵窦血栓性静脉炎等病史。继发性垂体脓肿患者既往多有经蝶窦手术或鞍区放疗史，常继发于垂体腺瘤、颅咽管瘤等鞍区病变治疗后。
垂体脓肿的临床表现多样，缺乏特异性。头痛、头晕是最常见的临床表现，垂体前叶功能低下在垂体脓肿患者中亦较为多见(占60％)，表现为乏力、纳差、嗜睡、畏寒、性功能减退、月经紊乱、泌乳等，垂体后叶功能受累时可引起中枢性尿崩症，临床表现为烦渴、多饮、多尿等，垂体后叶功能低下的发生率为34.2％。
早期垂体脓肿往往被描述成一种严重的感染性疾病，患者常伴有高热、脑膜刺激症以及血象升高。然而，随着文献所报道病例数量的增多，显示出该病亦可隐匿性起病，感染相关症状如高热等相对少见。
诊断和鉴别诊断：由于垂体脓肿相对少见，故术前极易误诊。文献报道，术前诊断正确率为13％～65％。如果符合如下情况时，应考虑垂体脓肿的可能：(1)病史：既往有感染或鞍区病变史以及治疗史，如蝶窦炎、鼻窦炎、经鼻蝶窦手术、鞍区放疗史等；(2)临床表现：以垂体功能低下、尿崩、发热起病；(3)有典型MRI表现：鞍内、鞍上类圆形囊性占位性病变，呈环形强化，囊壁较厚、毛糙。垂体脓肿需与其他鞍区囊性病变、囊实性占位性病变，如垂体腺瘤囊变、颅咽管瘤、Rathke囊肿等相鉴别。
治疗方法：临床病例疑为垂体脓肿时，应早期使用抗生素干预。由于垂体脓肿致病菌种类较多，宜选择广谱抗生素，以覆盖常见的感染类型。有文献报道仅通过应用抗生素成功治疗垂体脓肿患者的案例，表明了抗生素治疗垂体脓肿的有效性。但大多数学者认为，单纯应用药物的治疗作用有限，多数患者需行脓肿引流并应用抗生素。
在手术方式的选择上，目前认为经蝶窦人路手术应为首选术式。该术式既可以达到清除脓肿的目的，又可有效避免脓肿向蛛网膜下腔的扩散，降低术后感染率和病死率，缩短手术和住院时间。
经蝶窦手术时应注意以下几点：(1)手术的目的是充分切开引流，而靠近鞍膈的脓壁往往粘连较为严重，故此处可不必勉强切除，以减少脑脊液漏、感染颅内播散等严重并发症的发生；(2)术中应留取脓液和脓壁并送检细菌、真菌培养，尤其是脓壁的肉芽组织，以获得更高的培养阳性率，术后可根据药敏试验采用更有效的抗生素治疗方案；(3)术毕鞍底可不填塞，以双氧水和碘伏冲洗后，放置碘仿纱条，术后1周拔除；(4)若术中不慎发生脑脊液漏，应及时取自体脂肪、筋膜修补，以避免发生二次感染扩散至颅内。
既往文献长期随访发现，69.7％的患者术后需不同程度的激素替代治疗，其中以肾上腺皮质功能低下患者为主(48.5％)。而目前国内外往往对长期激素替代治疗的重视程度不够，容易出现垂体危象等严重临床并发症，干预不当时甚至可危及患者生命。因此，应根据患者的具体情况，评估术后激素替代治疗的必要性。
综上，垂体脓肿患者的典型临床特征包括垂体功能低下、尿崩，MRI显示环形强化的鞍区囊性病变。围手术期合理应用抗生素、手术充分引流以及激素功能低下时行替代治疗是治疗垂体脓肿的关键。
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